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Editoriale n.47 - La sanità può essere smart? Azioni concrete per l’innovazione E-mail

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Introduzione

La parola smart è oggi tra le più impiegate nel mondo del lavoro e non solo. Si tratta di un aggettivo che ha assunto l'accezione di "intelligente", rapido, brillante, sveglio. Si identifica con la capacità intellettiva di pensare o reagire velocemente agli stimoli esterni, adeguandosi alle nuove realtà e recependone i cambiamenti. L'aggettivo viene usato nelle più svariate espressioni: smart city, smart mobility, smart building, smart working, smart economy, così come smart TV, smart card, smartphone, smartwatch e persino smart food. Il termine "smart" è sempre più riferito a oggetti, luoghi e attività in relazione alle persone, con l'obiettivo di migliorare la qualità della vita, ridurre l'impatto ambientale e puntare sull'innovazione tecnologica.

 

E per quanto riguarda la Sanità, questa può essere "smart"? Quando si parla di sanità smart, o dall'inglese "smart health", si fa spesso riferimento alla digitalizzazione. Si intende il supporto informatico che è in grado di rendere i servizi sanitari più capillari. Richiede un investimento iniziale, ma poi facilita la prestazione abbattendone i costi.

 

Si può tuttavia rendere "più smart la sanità" anche senza costi di investimento, gestendo in modo più accorto - più intelligente appunto - ciò che già abbiamo, aggiornando, ad esempio, i modelli e le procedure che attualmente vengono usati con altri più vicini ai bisogni dell'utenza. Anche se, a un primo sguardo, il concetto di "smart" sembra poco riconoscibile nella sanità piemontese, qualcosa in realtà si sta facendo e qualcos'altro, nell'immediato, si potrà ulteriormente fare

Il Piano di Rientro 2010-2012 e l'ultimo Piano Socio-sanitario regionale hanno indubbiamente reindirizzato le politiche della sanità piemontese verso un contenimento della spesa e una revisione strutturale delle principali componenti del sistema. L'uscita dal Piano di Rientro, raggiunta il 21 marzo 2017, è un risultato importante del lavoro fatto in questi anni. Come ha affermato il Presidente Sergio Chiamparino, ora il Piemonte entrerà in una seconda fase in cui "... continueremo a lavorare con rinnovato impegno per sviluppare un sistema sanitario sempre più vicino ai cittadini e alle loro esigenze di salute e assistenza" (ANSA). E' l'obiettivo principale dell'approccio smart.

Spostare l'assistenza sanitaria là dove ci sono i bisogni dei cittadini è anche l'obiettivo principale che sta alla base del progetto IRES per lo sviluppo dell'innovazione nelle Cure Primarie in Piemonte. A partire da modelli reperiti in letteratura e già sperimentati in alcune regioni italiane, sono state individuate le caratteristiche distintive delle forme organizzative dell'Assistenza primaria, per costituire uno strumento di autovalutazione delle aziende sanitarie locali piemontesi. Lo strumento consente a ogni azienda sanitaria di condurre l'analisi delle azioni e delle scelte organizzative messe in atto o programmate, promuove l'integrazione tra professionisti - medici, infermieri, operatori amministrativi e sociali - e i luoghi nei quali possano lavorare congiuntamente, offrendo ai cittadini risposte H 24 (a ogni ora della giornata). Per raggiungere questi obiettivi, a fine 2016 la Regione Piemonte ha finanziato il potenziamento e l'evoluzione delle attività dei Distretti sanitari, che si sono orientati verso l'acquisizione di figure professionali, di sistemi informativi e lo sviluppo di iniziative di formazione agli operatori orientate a diffondere le modalità del lavoro integrato.

In questa ottica, l'integrazione dell'assistenza socio-sanitaria al contesto territoriale è una necessità basilare per il soddisfacimento dei bisogni di salute dei cittadini.

Il Sistema Sanitario regionale è quindi alla ricerca di un nuovo equilibrio fra ospedali e strutture territoriali. E' necessario ridefinire il ruolo delle strutture esistenti e procedere, ove opportuno, con la realizzazione di nuovi ospedali. Quest'ultima è una strategia che richiede competenze tecniche specialistiche e disponibilità economiche non indifferenti che si scontrano con la progressiva indisponibilità di risorse pubbliche. E' una situazione che ha spinto la Regione Piemonte alla ricerca di strumenti di finanziamento privati per la realizzazione delle nuove opere a fronte di una remunerazione sotto forma di un canone annuo per i capitali investiti. L'amministrazione regionale ha pertanto utilizzato i nuovi strumenti legislativi che permettono la messa in atto del Partenariato Pubblico Privato: un'occasione per incrementare la qualità della rete ospedaliera e per rimodulare in investimento la spesa per la gestione e la manutenzione dell'esistente. Nel caso di interventi che prevedono nuove realizzazioni in sostituzione di ospedali obsoleti, ad esempio, il risparmio in termini di manutenzione per effetto del passaggio dal vecchio al nuovo potrebbe essere impiegato, a parità di bilancio generale d'azienda, per remunerare parte della spesa annua da riconoscere al soggetto privato a fronte dell'anticipazione del capitale prestato da quest'ultimo per la realizzazione dell'intervento stesso. La nuova realizzazione, in sostanza, determina una nuova spesa per la remunerazione di un investimento privato, ma comporta anche l'azzeramento delle spese per la gestione, la manutenzione e la conduzione dell'esistente. La fattibilità della strategia sopra delineata è sostenuta dal fatto che le spese di manutenzione dell'esistente obsoleto possono avere un'entità pari alla metà della spesa d'investimento per la realizzazione del nuovo. Entro questa cornice giuridica e operativa si collocano gli interventi del Parco della Salute, della Ricerca e dell'Innovazione di Torino e il nuovo ospedale del Verbano-Cusio-Ossola.

Il coinvolgimento di soggetti privati risulta un fattore determinante anche negli interventi di riqualificazione energetica delle strutture ospedaliere esistenti realizzati per mezzo di contratti specifici, gli EPC – Energy Performance Contract, di cui alcune aziende sanitarie regionali hanno già fatto uso. In questo caso si tratta di superare l'estrema variabilità dei consumi e della spesa per l'approvvigionamento dei vettori primari messi in evidenza dal progetto IRES, sul monitoraggio annuale dei consumi e della spesa per la fornitura energetica dei presidi ospedalieri regionali. Si tratta di una variabilità in taluni casi del 30% presente anche tra strutture appartenenti alla stessa azienda.

Queste variabilità sono connesse direttamente allo scarso grado di efficienza energetica delle strutture sanitarie e alle modalità di approvvigionamento energetico impiegate in funzione delle varie forme contrattuali adottate.

Il caso studio analizzato mette in evidenza che si otterrebbero dei risparmi economici per mezzo di un approccio integrato di efficientamento energetico e rinegoziazione dei contratti per la fornitura di energia, secondo un valore "target" che armonizzerebbe queste variabilità. I risparmi ulteriormente investiti in misure di efficientamento energetico potrebbero generare un volano virtuoso con un effetto moltiplicatore di anno in anno. Ecco la gestione "più smart" di ciò che già c'è: potrebbe trasformare le strutture sanitarie in poli strategici e sostenibili nel campo dell'energia contribuendo ad alleggerire i costi della pubblica amministrazione.

Lo stesso approccio può essere usato per le tecnologie sanitarie. L'abbattimento dei costi può essere ottenuto, anche in questo caso, impostando un metodo gestionale differente. L'accentramento e/o l'integrazione di servizi possono infatti rappresentare una soluzione per la riduzione dei costi di acquisizione e di manutenzione dei beni tecnologici e di gestione delle prestazioni. Questo è il caso della chirurgia robotica per la quale, sulla base di quanto già fatto in diverse realtà internazionali, si propone il tema dei centri unificati. E' un orientamento che contrasta la disseminazione della tecnologia (e i relativi costi) e favorisce l'apprendimento degli operatori, affinché siano garantiti volumi di attività sufficienti per la formazione continua dei team chirurgici.

Sebbene manchino ancora evidenze scientifiche sulla reale efficacia del robot chirurgico in molti interventi, in altri, come la laparoscopia e la prostatectomia, la chirurgia robotica unificata risulta migliore sia per i risultati finali nel loro insieme sia per la riduzione dei tempi di esecuzione dell'intervento. In Italia è attivo il primo centro unificato di chirurgia robotica nell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Pisa, che sin da subito ha impostato la propria attività sulla multidisciplinarietà e sull'alta complessità chirurgica. Il centro potrebbe essere preso a modello per la realtà piemontese, dove l'impiego del chirurgia robotica è frammentato su più aziende ospedaliere.

Economie di scala si possono attuare anche in ambito logistico con la centralizzazione delle funzioni e/o l'esternalizzazione delle attività dei magazzini. Le strutture sanitarie più evolute e moderne si muovono verso modelli logistici accentrati, affidando alcune o tutte le attività del sistema logistico ad un partner esterno. Centralizzazione ed esternalizzazione dei magazzini sono due modelli che stanno sempre più prendendo piede nelle aziende sanitarie internazionali e in qualche caso anche in ambito nazionale. Quello più evidente si trova in Toscana con gli ESTAV (Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta), società consortili a responsabilità limitata che rispondono direttamente alla Regione e che si affiancano (non si sostituiscono) alle aziende sanitarie, quali fornitori unici di servizi logistici all'interno dell'Area Vasta. In ambito sanitario, l'istituzione dell'ESTAV Centro ha comportato l'aggregazione in un unico magazzino di riferimento, dei 22 magazzini sanitari presenti nell'Area Vasta a supporto delle 17 strutture ospedaliere e di quelle territoriali coprendo una superficie di 9.500 m2. La situazione in Piemonte è molto differente ed è rappresentata da una forte frammentazione del sistema logistico. Secondo un'indagine realizzata da IRES e Politecnico di Torino, la rete logistica piemontese risulta composta da un numero quasi doppio di magazzini rispetto ai presidi esistenti con una superficie occupata di oltre cinque volte quella del caso della Toscana. A causa dell'assenza di un forte mandato, non si è ancora intrapreso un percorso di centralizzazione/esternalizzazione a livello regionale. L'innovazione dei modelli logistici è di fatto lasciata in mano alla volontà delle singole aziende: investire su nuovi modelli permetterà di ridurre considerevolmente i costi, ma al contempo innalzare il livello di servizi ai cittadini.

L'approccio di una sanità attenta ai bisogni del cittadino può costituire innovazione anche nel campo della ristorazione sanitaria. La qualità del cibo e del pasto nelle mense ospedaliere e assistenziali gioca un ruolo importante sulla salute delle persone in stato di ricovero e il consumo di pesce fresco può far bene sia alla salute che all'economia. Come è noto, diverse ricerche hanno dimostrato l'efficacia nel prevenire la progressione di molte patologie per mezzo della somministrazione di omega-3 presenti nel pesce. Uno studio americano di alcuni anni fa, condotto su oltre 6.000 persone di 65 anni e più, ha concluso che il declino delle performance cognitive rallenta del 13% nelle persone che mangiano pesce due o più volte a settimana: equivale a ridurre l'età biologica (essere più giovani di 3 o 4 anni) che è l'obiettivo principale della medicina preventiva. La somministrazione di pesce fresco, proveniente da allevamenti controllati e cucinato secondo le ricette della tradizione regionale, risulta essere la soluzione preferita dagli anziani ricoverati, secondo la sperimentazione condotta in cinque realtà italiane. La ricerca mette in luce non solo l'attenzione per i valori nutrizionali dei cibi e per la prevenzione di malattie degenerative, ma anche il loro ruolo sociale e culturale. Il progetto potrebbe essere attuato anche in Piemonte dove, tranne la buona esperienza fatta nella ristorazione dell'ospedale Cardinal Massaia di Asti nei primi anni 2000, non ci sono stati altri casi; si spera quindi che i risultati illustrati nel testo possano dare seguito a nuove sperimentazioni nel breve periodo.

Ritornando alla domanda iniziale: la sanità piemontese si può definire smart? Se non in modo assoluto, sicuramente in qualche ambito lo è già o lo sta diventando. Sono in atto azioni di innovazione – sia a livello di processo che di metodo - che hanno l'obiettivo finale di abbattere i costi e migliorare la qualità del servizio fornito: processi di revisione della rete con servizi sanitari più capillari e vicini ai bisogni dei cittadini; applicazione di nuovi strumenti finanziari per la realizzazione di nuovi ospedali e riqualificazione energetica di quelli esistenti; accentramento delle tecnologie sanitarie in poli specializzati; accorpamento ed esternalizzazione dei servizi logistici; somministrazione di cibo di qualità nelle mense sanitarie.

Certo c'è ancora molto da fare, sia a livello operativo che nella modalità e nei metodi di approccio al lavoro stesso, ma la strada comunque è aperta ed è volontà comune - sia a livello di direzione regionale che di molti operatori del settore - continuare a percorrerla.