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La realizzazione di ospedali con nuovi strumenti giuridico-finanziari E-mail

di  Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. , Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. (IRES Piemonte)

Introduzione

Il progressivo invecchiamento della popolazione, le nuove opportunità offerte dall'innovazione in campo medico e la necessità di razionalizzare la spesa sanitaria hanno comportato l'avvio di un processo di riforma del Sistema Sanitario. Tale riforma implica una revisione della rete e dei ruoli delle strutture sanitarie per la ricostituzione della continuità ospedale-territorio tramite l'incremento dell'appropriatezza e della disponibilità delle prestazioni sanitarie ai differenti e specifici bisogni di salute ed il contenimento delle risorse, anche economiche, per la loro erogazione.

Per l'attuazione di tale processo occorre quindi interrogarsi su quale possa essere l'evoluzione delle strutture sanitarie esistenti ed, in modo specifico, quali sia il loro potenziale all'adeguamento o alla trasformazione.

 

L'obsolescenza media del patrimonio ospedaliero regionale e l'entità delle risorse necessarie per il suo adeguamento e per il suo mantenimento – rispettivamente stimati in circa 1,5 miliardi di euro e 140 milioni di euro all'anno – comportano inoltre una riflessione sull'opportunità stessa di continuare ad investire su strutture attualmente critiche e poco idonee all'adeguamento, in luogo della loro ridestinazione ad usi più compatibili e della contestuale realizzazione di nuovi ospedali.

La realizzazione di nuovi ospedali è però una strategia che richiede competenze tecniche specialistiche e disponibilità di risorse, anche economiche. Le competenze sono specialistiche, poiché l'innovazione nel campo delle tecnologie ospedaliere le ha ricondotte a segmenti di nicchia del mercato, e le risorse ingenti, in quanto il costo unitario stimato per le realizzazioni ospedaliere è pari a circa 240.000 € a posto letto , ovvero in circa 2.000 €/m2: valore doppio rispetto a quello delle costruzioni residenziali .

Il contributo descrive la modalità prescelta dalla Regione Piemonte per la realizzazione di nuovi ospedali e descrive alcuni riferimenti a sostegno della loro fattibilità economico-finanziaria, anche in relazione alla sostenibilità della spesa per la gestione delle strutture ospedaliere attuali.

 

Gli strumenti giuridico-finanziari: il Partenariato Pubblico Privato

La complessità delle realizzazioni ospedaliere rende opportuno l'accesso a competenze tecniche specialistiche dalle prime fasi del processo attuativo, quando è possibile proporre ed ottimizzare le soluzioni che possono riscontrare le esigenze che l'Amministrazione intende soddisfare con il compimento dell'intervento.

Parallelamente è necessario intraprendere dei percorsi economico-finanziari in grado di garantire la disponibilità degli investimenti necessari alla realizzazione degli interventi.

La progressiva indisponibilità di risorse per la realizzazione degli investimenti in edilizia sanitaria ha spinto l'Amministrazione alla ricerca di strumenti e metodi di finanziamento che si fondano sull'accesso alle disponibilità di soggetti privati a fronte di una remunerazione per i capitali da questi anticipati per la realizzazione delle opere. Tale remunerazione consiste nel riconoscimento al soggetto privato, alternativamente o in combinazione:

o di un diritto allo sfruttamento economico dell'opera ad intervento concluso, ad esempio mediante l'erogazione di servizi a tariffazione;

o nel versamento di canoni di disponibilità, da intendersi come quote di reintegro dei capitali anticipati dai soggetti privati.

La prima modalità è sostanzialmente il principio sul quale si fondano le concessioni - sia ordinarie, sia in Partenariato Pubblico Privato - e gli istituti ad esse riconducibili, come la finanza di progetto. La seconda modalità riguarda invece strumenti realizzativi ricadenti solo ed esclusivamente nel partenariato, come, ad esempio, il contratto di disponibilità e la locazione finanziaria di opere pubbliche.

Entrambe le modalità implicano che il soggetto privato abbia la competenza tecnico specialistica e la capacità economica necessarie alla realizzazione delle opere.

Le forme riconducibili alle concessioni, inoltre, estendono tale competenza alla fase di gestione dell'opera, poiché il soggetto privato avrà titolo per erogare dei servizi a tariffazione o comunque soggetti a remunerazione. Tale competenza non è invece necessaria per le forme di partenariato da remunerare con canoni di disponibilità, poiché l'esercizio delle funzioni connesse all'opera è rimandato integralmente all'Amministrazione ed il soggetto privato ha solo la competenza gestionale derivante dalla titolarità della proprietà dell'opera fino al momento in cui, remunerato il capitale inizialmente anticipato, la stessa potrebbe essere trasferita all'Amministrazione.

Poiché alla competenza deve corrispondere un chiaro e certo profilo di responsabilità, le operazioni di Partenariato Pubblico Privato sono tali se, e solo se, risultano trasferiti al soggetto privato il rischio di costruzione ed almeno uno fra il rischio di domanda - che per le opere suscettibili di sfruttamento economico è in relazione al volume delle richieste dei servizi erogati - ed il rischio di disponibilità, che dipende dalla capacità del soggetto privato di garantire all'Amministrazione la fruibilità dell'opera per tutta la durata contrattuale.

Dall'opportuno trasferimento dei rischi ai soggetti privati e dalla conseguente riconduzione della forma realizzativa alla cornice del Partenariato Pubblico Privato discende quindi per l'Amministrazione la possibilità di convertire il costo dell'investimento in una spesa pluriennale.

 

La sostenibilità economico-finanziaria: la rimodulazione della spesa

La sostenibilità economico-finanziaria delle operazioni di Partenariato Pubblico Privato dipende dalla capacità dell'Amministrazione di sostenere, nel medio periodo, la spesa per la remunerazione dei capitali anticipati dai soggetti privati. Nel caso delle forme che prevedono il versamento di un canone di disponibilità, ad esempio, la sostenibilità economico-finanziaria dell'operazione, che prevede nuove realizzazioni ospedaliere in luogo di più presidi obsoleti, sarà valutata sulla base del confronto fra i costi e le spese dell'Amministrazione per la realizzazione dell'intervento e le disponibilità economiche ed i risparmi sui costi di manutenzione derivanti dall'attuazione dello stesso, nonché su quelli conseguenti alla razionalizzazione delle attività ospedaliere e quelli derivanti dai possibili risparmi per la gestione e la conduzione delle strutture (tabella 1).

 

Tabella 1. Costi, spese, disponibilità e risparmi per l'Amministrazione nel contesto di un intervento di sostituzione edilizia tramite locazione finanziaria

   02.Tresalli-Tab.1
Fonte: elaborazione IRES Piemonte (2017).

 

Nel caso della realizzazione tramite locazione finanziaria della durata ventennale di un presidio ospedaliero a media complessità avente n. 500 posti letto su un'area di proprietà dell'Amministrazione, ad esempio, gli importi a carico del soggetto privato e dell'Amministrazione sono quelli riportati nella tabella 2.

 

Tabella 2. Costi e spese per la realizzazione di un ospedale da 500 posti letto tramite locazione finanziaria e senza partecipazione pubblica in conto capitale (IVA inclusa)

02.Tresalli-Tab.2

Fonte: elaborazione IRES Piemonte (2017).

 

Dalle simulazioni effettuate l'entità del canone di disponibilità semestrale risulta compreso fra il 3,2% ed il 3,6% dell'investimento complessivo sostenuto dal soggetto privato.

Ipotizzando, invece, una partecipazione pubblica, da corrispondere come canone iniziale, pari al 30% dell'investimento complessivo, la competenza dei lavori da riconoscere al soggetto privato ammonterebbe a 1.400 €/m2 ed il canone semestrale di disponibilità sarebbe pari a 49 €/m2: valore che corrisponde sostanzialmente all'importo unitario annuo per la conduzione degli interventi di manutenzione straordinaria di un ospedale mediamente obsoleto .

Si evince pertanto che – a parità di ogni altra condizione - già solo il risparmio in termini di manutenzione straordinaria, determinato dal passaggio da una struttura mediamente obsoleta ad un nuovo ospedale, remunera la metà dell'entità complessiva annua dei canoni di disponibilità. La sostenibilità del canone potrebbe inoltre essere incoraggiata dagli interventi che prevedono una nuova realizzazione in luogo di più strutture obsolete, puntando sulla centralizzazione, sull'accorpamento e sulla razionalizzazione dei servizi, nonché sui conseguenti benefici – anche in termini economici – sulla gestione e conduzione delle strutture

 

Conclusioni

L'innovazione delle reti ospedaliere comporta l'acquisizione di competenze tecniche specialistiche e di risorse. La Regione Piemonte - nelle più recenti progettualità che riguardano realizzazioni ospedaliere - ha puntato all'acquisizione di tali competenze e risorse, rivolgendosi a strumenti ricadenti nel Partenariato Pubblico Privato. Agli effetti delle nuove realizzazioni ospedaliere in termini di qualità delle prestazioni sanitarie può corrispondere, pertanto, anche la razionalizzazione dalla spesa per effetto della rimodulazione dei costi per la manutenzione, la gestione e la conduzione dell'esistente in una spesa per la remunerazione di investimenti per l'innovazione. Alla razionalizzazione della spesa, inoltre, corrispondono le disponibilità derivanti dal patrimonio esistente da dismettere o riconvertire ed, indirettamente, la riduzione del fabbisogno di risorse per la realizzazione di interventi di adeguamento che non si rendono più necessari.

In tale contesto si collocano le realizzazioni riguardanti il Parco della Salute, della Ricerca e dell'Innovazione di Torino ed il nuovo ospedale dell'ASL VCO, quali interventi oggetto delle strategie per l'ammodernamento e l'adeguamento della rete ospedaliera nell'ambito delle politiche per l'innovazione del Sistema Sanitario.

 

Bibliografia

Regione Piemonte, 2016, Parco della Salute, della Ricerca e dell'Innovazione di Torino – Studio di fattibilità, Regione Piemonte, Torino; fonte: http://www.regione.piemonte.it/dwd/PdS_Studiofattibilita_DEF.pdf.

Tresalli G., Sileno L., 2016, Qualificazione edilizia e funzionale dei presidi ospedalieri pubblici della Regione Piemonte – Rapporto anno 2016: analisi e risultati, IRES Piemonte, Torino; fonte: http://www.ires.piemonte.it/sanita/edilizia-sanitaria-ires/supporto-alla-programmazione.

Tresalli G., Sileno L., 2016, Conservazione od innovazione delle strutture sanitarie per lo sviluppo territoriale – in Atti online della XXXVII Conferenza Italiana di Scienze Regionali – AISRE (Ancona 20-22 settembre 2016).

 

 

 

 

Nota(1) Tresalli G., Sileno L., "Qualificazione edilizia e funzionale dei presidi ospedalieri pubblici della Regione Piemonte – Rapporto anno 2016: analisi e risultati", IRES Piemonte, 2016.

Nota(2)Si veda il rapporto indicato alla nota 1 ed, inoltre, Agenas, Progetto "Monitoraggio della spesa per la manutenzione degli immobili del SSN - GUIDA PRATICA". Per i dettagli sul progetto, attualmente in corso, si veda: http://www.agenas.it/lea-spesa-sanitaria/monitoraggio-della-spesa-per-la-manutenzione-degli-immobili-del-ssn.

Nota(3)   Il costo esclude le Somme a disposizione dell'Amministrazione (IVA, spese tecniche ed amministrative, gestione e conduzione del processo realizzativo, gestione del contenzioso, imprevisti ed acquisizioni in economia) e si riferisce solo ed esclusivamente all'opera edile, alle strutture e agli impianti, escludendo le opere esterne, gli arredi, gli allestimenti e le tecnologie sanitarie.

Nota(4)  Per le costruzioni residenziali si veda, ad esempio: http://www.comune.torino.it/ediliziaprivata/atti/oneri/2017/tabelle_oneri_2017.pdf.

Nota(5) Il riferimento è alle progettualità riguardanti il Parco della Salute, della Ricerca e dell'Innovazione di Torino ed il nuovo ospedale dell'ASL VCO.

Nota(6) Si veda il rapporto indicato alla nota 1. Per la stima del canone semestrale di disponibilità si è fatto riferimento ad una percentuale del 3,5% sull'investimento complessivo e ad un costo unitario standard per le nuove realizzazioni ospedaliere pari a 2.000 €/m2.

Nota(7)  Tresalli G., Sileno L., "Conservazione od innovazione delle strutture sanitarie per lo sviluppo territoriale" – in Atti online della XXXVII Conferenza Italiana di Scienze Regionali – AISRE (Ancona 20-22 settembre 2016).