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Distretti e Case della Salute: un progetto per supportare la rete delle Cure Primarie E-mail

di  Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. (IRES Piemonte)

Introduzione

Portare l'assistenza sanitaria dove ci sono i bisogni: è diventato un imperativo del sistema sanitario. Erogare l'assistenza socio sanitaria in contesti territoriali, ambulatoriali e al domicilio di pazienti che richiedono cure continuative nel tempo, vicino al loro luogo di vita, consente di fornire servizi più appropriati a fronte dell'evoluzione dei bisogni e di risparmiare risorse.

I Distretti nel Servizio sanitario regionale: cosa sono e cosa fanno

La programmazione sanitaria nazionale e regionale affida la regia di queste attività ai Distretti nelle Asl. I Distretti, snodo tra livello decisionale strategico (direzione Asl, Regione) e gli attori del livello territoriale, sono strutture in grado di coinvolgere e responsabilizzare tutte le componenti del sistema sanità, luogo che consente di comprendere e governare l'evoluzione della domanda di assistenza.

A livello distrettuale è possibile che i Servizi delle Asl:

o allaccino legami più stretti con le Comunità

o sostengano un effettivo self management dei pazienti

o mettano a punto sistemi informativi evoluti.

Quest'ultimo aspetto non è banale, dal momento che rappresenta il pre-requisito per erogare quelle attività che costituiscono la mission dei Distretti: dalle analisi dei bisogni al monitoraggio dei servizi erogati, passando attraverso la programmazione e l'organizzazione dei percorsi di cura dei pazienti fragili e cronici.

Tali pazienti consumano, secondo recenti studi, il 70 % delle risorse complessive del Servizio sanitario

I Distretti rappresentano in Piemonte 33 entità territoriali con un bacino di utenza che varia da 66.000 assistiti (nell'Asl Cn2) a più di 200.000 (nei Distretti della Città di Torino e nell'Asl di Asti). In quattro Asl piemontesi, tutte tra i 170.000 e i 200.000 residenti - Vercelli, Biella, VCO e Asti – è presente un solo Distretto; due Asl della cintura torinese - TO3 e TO4 - entrambe con più di 500.000 residenti, hanno cinque Distretti.

Tutti i Distretti piemontesi nel 2016 hanno delineato, la programmazione delle attività nel Programma delle Attività Territoriali, coerentemente con gli indirizzi regionali. "I Piani di Attività Territoriali hanno consentito di dettagliare, rendere operativi e "aderenti ai bisogni dei cittadini" gli obiettivi aziendali - afferma la dottoressa Arabella Fontana, direttore sanitario dell'Asl di Novara - fornendo al contempo gli strumenti per misurarne il conseguimento. Hanno veicolato, insomma, il passaggio dalle strategie aziendali alle azioni."

Proviamo ora ad aprire la "black box" dei Distretti, per conoscere meglio le attività che vi stanno dentro.

Nei Distretti operano i servizi territoriali delle Asl, organizzati nei Dipartimenti di Prevenzione, Materno Infantile, Salute Mentale, Patologia delle Dipendenze. I Distretti promuovono la Continuità delle cure tra Ospedale e Territorio, supportando le dimissioni dei pazienti dalle strutture ospedaliere e residenziali - uno degli snodi più problematici dei percorsi di cura - e fornendo le risposte assistenziali adeguate: cure al domicilio o in strutture ad hoc. I Distretti si interfacciano con i Servizi Sociali dei Comuni e con le Comunità Locali (alcuni Distretti in Piemonte sono composti da più di 50 Comuni e questo aumenta la complessità della loro governance).

Ma, soprattutto, i Distretti erogano le Cure Primarie, il primo livello di responsabilità del Servizio Sanitario nei confronti dei cittadini, sistema integrato di servizi che concorre alla presa in carico delle comunità di riferimento, composto da reti multiprofessionali. Assume quindi particolare rilievo, nella fase di riordino della rete territoriale in Piemonte, la necessità di ripensare le forme organizzative dell'Assistenza Primaria, per renderle più appropriate e rispondenti all'evoluzione dei bisogni dei pazienti.

 

Le Cure Primarie in Piemonte e il Progetto di ricognizione avviato nel 2016 dall'IRES

L'immagine più ricorrente, quando si parla di sanità, è quella di certe grandi strutture ospedaliere, alle quali spesso si accede attraverso la porta del Pronto Soccorso. Ma pensiamo a malattie dagli esiti infausti quali l'ictus: dati recenti sulla popolazione italiana indicano che negli ultimi vent'anni l'incidenza di primi ictus è diminuita del 29 per cento, a fronte di un aumento dell'indice di invecchiamento della popolazione con età superiore ai 75 anni.

È troppo presto per attribuire tali risultati a strategie di prevenzione efficaci se attuate quando l'ictus non si è ancora manifestato, in soggetti "che stanno bene", attraverso iniziative di promozione e educazione alla salute? In ogni caso è opportuno pensare a un ribaltamento della concezione dell'assistenza: occorre spostare l'asse assistenziale sul territorio, attraverso lo sviluppo di luoghi nei quali gli operatori che vi lavorano congiuntamente - medici, infermieri, operatori amministrativi, sociali - offrano ai cittadini risposte a ogni ora della giornata.

Il Progetto IRES di supporto allo sviluppo delle Cure Primarie in Piemonte ha affiancato, nel 2016, le scelte regionali: la rilevazione di quanto già oggi presente sul territorio regionale ha consentito di definire linee di guida a tale "rimodellamento".

Utilizzando come riferimento modelli della letteratura già sperimentati in alcune regioni italiane (Lombardia, Veneto, Emilia e Toscana) sono state individuate, con un gruppo di esperti (Direttori Sanitari delle ASL piemontesi), le caratteristiche distintive delle forme organizzative dell'Assistenza primaria. Queste caratteristiche - sistematizzate in una "check list" - rappresentano lo strumento di autovalutazione, reso disponibile a ciascuna Asl, ai fini della verifica delle proprie forme innovative di integrazione delle Cure Primarie.

Di seguito gli elementi costitutivi utilizzati a supporto dell' analisi condotta.

 

Tabella 1. Gli elementi costitutivi del modello di analisi sistemica delle organizzazioni

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Fonte: elaborazione IRES Piemonte (2017); contenuti adattati da Vaccani, 1992.

 

Lo strumento di autovalutazione ha consentito a ogni Asl piemontese di condurre l'analisi delle azioni e delle scelte organizzative messe in atto o programmate e, in una dimensione più strategica, di promuovere l'integrazione tra professionisti. La valutazione dell'impatto dell'innovazione su alcune aree di rilievo dell' Assistenza Primaria - prevenzione e promozione della salute, accessibilità dei pazienti, presa in carico delle patologie croniche, integrazione dei processi assistenziali – ha completato il Progetto.

Nel 2016 la Scheda è stata somministrata con cadenza semestrale, a metà e fine anno: all'inizio del 2017 sono attivi 66 progetti di integrazione multi professionale nei Distretti delle Asl piemontesi, (32 già avviati e 34 nuove progettualità), una rete di Case della Salute che vogliono rappresentare per la popolazione un riferimento concreto, riconoscibile, accogliente e affidabile per tutti i servizi sanitari e sociali erogabili sul territorio.

Le Case della Salute dovrebbero diventare il punto di riferimento di reti integrate di Servizi Territoriali, un modello analogo a quello Hub and Spoke che ha finora caratterizzato in Piemonte e in altre regioni l'assistenza ospedaliera. Le strutture a media complessità, che ospitano buona parte dei servizi erogati per perfezionare i percorsi di cura a livello distrettuale, sono collegate funzionalmente con nuclei integrati multi professionali sul territorio. Le Case della Salute sono presenti in tutti i Distretti delle Asl piemontesi, coinvolgono, sommando le progettualità già avviate e le nuove progettualità, circa il 60 % dei piemontesi e per la prima volta si prefigura la concretizzazione di una rete strutturata delle Cure Primarie in grandi Città come Torino, finora scarsamente interessate al fenomeno.

A fine 2016 la Regione Piemonte ha incentivato con un finanziamento ad hoc il potenziamento e l'avvio di nuove attività in queste strutture; le progettualità Asl si sono orientate prevalentemente verso l' acquisizione di:

o figure professionali

o sistemi informativi che consentano lo sviluppo integrato delle attività

o iniziative di formazione agli operatori per facilitare modalità di lavoro integrato.

Nelle Case della Salute operano figure professionali di differente provenienza:

o dipendenti dalle Asl: Infermieri, Medici dei Distretti, Amministrativi

o medici convenzionati: Medici di medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti

o dipendenti dai Comuni o Enti Gestori dei Servizi Sociali: Assistenti Sociali, Operatori Socio Sanitari.

Riuscire a integrare l'operato dei professionisti attorno alle patologie di pazienti che richiedono una visione unitaria rappresenta uno degli aspetti di maggior criticità per i rafforzamento delle Cure Primarie.

 

In prospettiva

La prosecuzione dei lavori prevede l'accompagnamento alla realizzazione dei 66 Progetti di Case della Salute nei Distretti delle Asl piemontesi, attraverso il monitoraggio e la valutazione della sperimentazione in atto e dei suoi risultati,in termini di impatto sulla salute dei cittadini e del Servizio sanitario.

Le realizzazioni in cantiere:

– analisi dello sviluppo e del perfezionamento dei principali percorsi di cura dei pazienti cronici

– – gestione integrata del diabete, BPCO, scompenso cardiaco - attraverso un pacchetto di indicatori "traccianti",

– analisi dei principali risultati organizzativi dei servizi - diminuzione del tasso di ricovero per complicanze delle patologie croniche, compliance farmaceutica, accessi non appropriati al Pronto Soccorso.

 

Bibliografia

AAVV, 2013, La programmazione dei Centri di Assistenza Primaria in Piemonte, AReSS Piemonte, Torino.

AAVV, 2009, Stato di attuazione dei modelli innovativi di Assistenza Primaria nelle regioni italiane", AgeNaS, Roma.

Longo F. et al, 2012, Il governo dei servizi territoriali: budget e valutazione dell'integrazione, Egea, Milano.

Morando V., Tozzi V., 2015, Population Health Management e PDTA: Prove tecniche di implementazione, in Rapporto OASI 2015, Egea, Milano.

Vaccani S., 1992, La Sanità Incompiuta, Nuova Italia Scientifica, Milano.

Viberti G., 2010, Lo sviluppo dell'integrazione e di nuove modalità di erogazione delle Cure Primarie, Relazione presentata al XV Convegno Annuale AIES, Torino.

Viberti G., 2016, Avviare, supportare e valutare l'innovazione nelle Cure Primarie: un'esperienza regionale, Relazione presentata al XXI Convegno Annuale AIES, Bologna.