a cura di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. e Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.(Ires Piemonte)

In Piemonte ci sono 18 Aziende Sanitarie che gestiscono 49 ospedali pubblici con circa 12 mila posti letto (escluse le culle ed il nido) ed aventi una superficie di circa 2,3 milioni di metri quadrati. Circa due strutture su tre sono vetuste o superate rispetto ai requisiti attuali per la progettazione ospedaliera..

e circa una struttura su tre non è più pienamente recuperabile poiché i vincoli o le criticità che la caratterizzano sono costitutivi o non più sanabili con mezzi e risorse ordinari. L’obiettivo del pieno adeguamento degli ospedali esistenti è quindi un limite verso il quale si potrà tendere, risultando però precluso il suo pieno perseguimento. Considerato inoltre che il costo per l’adeguamento degli ospedali pubblici regionali è stimato in circa 1,6 miliardi di euro, è evidente che ogni strategia di riordino della rete ospedaliera non possa che essere pensata sul medio-lumgo periodo (Sileno L., Tresalli G., 2019).

Il tema dell’innovazione della rete ospedaliera e quello dell’adeguamento degli ospedali esistenti, quindi, sono ineluttabilmente legati a quello della manutenzione, da intendersi come strumento avente la potenzialità di garantire la permanenza o il rispristino dei livelli di prestazione iniziali dei sistemi tecnologici e ambientali degli ospedali fino a una condizione di adeguatezza all’uso. Pensare alla manutenzione come a una strategia impone di riconoscerle una valenza programmatica coerente e coordinata a tutti gli altri interventi di trasformazione ospedaliera. Occorre quindi pensare a un progetto complessivo di trasformazione di un ospedale e quindi anche ad un progetto per la manutenzione: approccio che impone una riflessione sugli obiettivi e sui costi della manutenzione stessa.

Nel presente articolo si presentano le forme e i costi per la manutenzione degli ospedali pubblici del Piemonte e, guardando a casi di interesse rilevanti per gli esiti delle strategie adottate, si propongono dei criteri per un progetto della manutenzione.

Spesa e forme della manutenzione

Da un’indagine condotta dall’IRES Piemonte nell’anno 2018 (Perino G., Tresalli G., 2018), è emerso che la spesa annua per la manutenzione degli ospedali pubblici regionali è pari a circa 79 milioni di euro (al netto del ribasso di aggiudicazione, oneri esclusi). Considerato che la spesa stimata per la completa attuazione del piano di manutenzione, ossia per lo svolgimento di tutte le attività di manutenzione programmate, ammonta a circa 100 milioni di euro (Perino G., Sileno L., Tresalli G., 2018), si ipotizza che la manutenzione ospedaliera sia parziale. Infatti la percentuale media di attuazione del piano di manutenzione è pari a circa il 78%, a causa dell’indisponibilità di risorse e della scelta di procedere esclusivamente con interventi prioritari in vista di altri interventi di trasformazione delle strutture.

Le forme di manutenzione rilevate sono quella mista (condotta dall’Azienda Sanitaria e da diversi manutentori esterni) e quella del Global Service.

La forma più ricorrente (adottata da 12 Aziende Sanitarie su 18) è quella della manutenzione mista. In tale cornice l’Azienda Sanitaria cura la logistica, l’organizzazione e il monitoraggio delle attività tecniche di manutenzione conferite a più soggetti esterni. L’Azienda Sanitaria, inoltre, può svolgere con personale proprio attività di manutenzione puntuali, occasionali o in urgenza, non comprese nei contratti sottoscritti con i soggetti esterni. Quando la forma di manutenzione è quella mista, la strategia di manutenzione più ricorrente è sostanzialmente correttiva e su necessità, poiché ha come obiettivo la risoluzione di guasti e il controllo di anomalie già rilevate.

L’esternalizzazione a mezzo di contratti in Global Service rimanda a un unico soggetto privato la competenza della manutenzione; all’Azienda Sanitaria rimane la responsabilità dell’organizzazione e del monitoraggio della manutenzione. In tutti i casi rilevati (ricorrono a questa forma di manutenzione 6 Aziende Sanitarie su 18) si tratta di Global Service integrati poiché l’Azienda Sanitaria svolge attività tecniche di manutenzione puntuali, oppure perché il soggetto privato è anche il gestore delle componenti delle quali cura la manutenzione. Quando la forma di manutenzione è quella del Global Service integrato, le strategie di manutenzione sono preventive e correttive e puntano alla piena attuazione del piano di manutenzione.

La spesa e la percentuale di attuazione del piano di manutenzione non dipendono dalla forma e dalla strategia di manutenzione adottate. Da questo punto di vista, infatti, non esistono differenze fra le forme della manutenzione mista e del Global Service. Esiste invece una correlazione fra la percentuale di attuazione del piano di manutenzione e la spesa.

 

Relazioni tra spesa e coinvolgimento dei soggetti esterni 

Dalle analisi svolte, infatti, si evince che la spesa per la manutenzione cresce all’aumentare dello scostamento – in aumento o in diminuzione – della percentuale di attuazione del piano di manutenzione rispetto a un valore approssimato con il 70%. In sostanza, la spesa per fare poca manutenzione è pari a quella per farne molta. Facendo poca manutenzione, infatti, la maggiore complessità e intensità degli interventi si deve confrontare con il costo da sostenere per gestire in modo episodico l’organizzazione e la logistica della manutenzione, che corre il rischio di essere non tempestiva e non appropriata rispetto alle criticità che si vorrebbero controllare. Tali criticità, nell’ambito di un piano complessivo e coordinato di intervento, avrebbero potuto essere prevenute, oppure previste e fronteggiate con misure organizzative o con strategie alternative di intervento, anche nel campo dell’adeguamento o dell’innovazione.

La ricognizione effettuata evidenzia che la spesa per la manutenzione dipende, oltre che dalla percentuale di attuazione del piano di manutenzione, dalla misura con la quale i soggetti esterni sono coinvolti nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione, oppure nell’approvvigionamento dei materiali strumentali alle sue attività e dei beni soggetti a ricambio. Infatti:

• la spesa per la manutenzione decresce se il soggetto esterno è coinvolto nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione, oppure se acquista i materiali e i beni per la manutenzione. I due effetti (logistica e materiali) sono cumulativi e possono comportare una riduzione della spesa fino al 55% (cfr. figura 1);
• la percentuale di attuazione del piano di manutenzione decresce con il coinvolgimento del soggetto esterno nel processo di manutenzione. La riduzione è fino al 10% (cfr. figura 2).

 

Figura 1. Coinvolgimento dei soggetti privati: spesa unitaria annua per la manutenzione

 

 Fonte: Perino G., Tresalli G., 2019.

  

Figura 2. Coinvolgimento dei soggetti privati: attuazione del piano di manutenzione

 

 Fonte: G. Perino, G. Tresalli G. 2019

 

Legando gli aspetti relativi al coinvolgimento del soggetto privato nell’organizzazione e nella logistica e nei processi di acquisizione dei beni e dei materiali per la manutenzione è possibile affermare quanto segue:

• la spesa per la manutenzione decresce se il soggetto esterno è coinvolto nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione. In tal caso la percentuale di attuazione del piano di manutenzione è confrontabile con quella rilevata per i casi nei quali tale coinvolgimento non si realizza;
• la spesa per la manutenzione decresce se l’acquisizione dei materiali e dei beni per la manutenzione è rimandata al soggetto esterno. In tal caso diminuisce però la percentuale di attuazione del piano di manutenzione rispetto al valore medio rilevato nei casi in cui tale competenza non risulta trasferita.

In via teorica è quindi possibile ipotizzare che la spesa sia minima nel caso in cui il soggetto esterno sia coinvolto nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione e curi l’acquisizione dei materiali e dei beni per la manutenzione. In tal caso si attende anche che la percentuale di attuazione del piano di manutenzione sia inferiore rispetto a quella che non prevede alcun coinvolgimento del soggetto esterno. Quando, invece, l’Azienda Sanitaria cura autonomamente l’intero processo di manutenzione, è possibile ipotizzare che siano massimi la spesa per la manutenzione e la percentuale di attuazione del piano di manutenzione. Ogni altra configurazione (organizzazione partecipata ed acquisizioni in capo all’Azienda Sanitaria, oppure organizzazione curata dal soggetto pubblico ed acquisizioni perfezionate dal soggetto esterno) si ipotizza compresa, rispetto alla spesa per la manutenzione e alla percentuale di attuazione del piano di manutenzione, fra i due estremi sopra descritti.

Le analisi effettuate permettono di confermare le ipotesi sopra formulate.

Infatti, quando l’Azienda Sanitaria cura in via esclusiva i processi di manutenzione, la spesa media annua è pari a circa 58 €/m² (oneri esclusi) e la percentuale di attuazione del piano di manutenzione è pari a circa l’82%.

Quando, invece, l’organizzazione e la logistica della manutenzione sono partecipate ed il soggetto esterno cura gli acquisiti di materiali e beni per la manutenzione, la spesa media annua è pari a circa 26 €/m² (oneri esclusi) e la percentuale di attuazione del piano di manutenzione supera leggermente il 75%.

Facendo riferimento alla spesa per la manutenzione, la media calcolata con riferimento alle altre configurazioni si colloca effettivamente fra i due estremi sopra descritti. Quando il soggetto privato viene coinvolto solo ed esclusivamente nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione, oppure nell’acquisto di materiali e beni, la spesa media è pari a circa 31 €/m² (oneri esclusi). Facendo invece riferimento alla percentuale di attuazione del piano di manutenzione, la media tende alla soglia inferiore sopra indicata (75%).

 

Conclusioni

Nella definizione di una strategia per la manutenzione ospedaliera che sappia minimizzare i costi ed ottimizzare i benefici delle attività, l’analisi delle esperienze rilevate permette di definire i seguenti criteri:

• puntare su un approccio integrato che restituisca un piano di azione complessivo per la manutenzione, l’adeguamento e l’innovazione delle strutture ospedaliere;
• strutturare i piani di manutenzione per moduli o blocchi di attività da attivare per priorità di intervento sulla base delle risorse disponibili per la manutenzione. Non occorre puntare alla piena attuazione del piano di manutenzione, ma alla qualità complessiva delle prestazioni del sistema edilizio, che può essere perseguita anche con interventi differenti da quelli descritti nel piano di manutenzione. Le priorità e le tipologie di intervento devono essere definite considerando le criticità conseguenti a guasto, degrado o obsolescenza delle componenti edilizie ed impiantistiche, i livelli minimi di prestazione che devono essere garantiti e le attività minime di manutenzione che devono essere svolte in forza di norme cogenti.
• considerare il coinvolgimento di soggetti esterni nel progetto della manutenzione, in modo che la loro competenza possa essere valorizzata con la definizione di processi e attività che poi potranno essere effettivamente curati dagli stessi soggetti alle condizioni predeterminate. Il coinvolgimento dei soggetti esterni si consiglia sempre nella definizione dell’organizzazione e della logistica della manutenzione, poiché comporta risparmi (cfr. figura 1) e non penalizza sensibilmente la percentuale di attuazione del piano di manutenzione (cfr. figura 2), che è massima quando l’Azienda Sanitaria cura integralmente i processi per la manutenzione. Quando, invece, si rimanda al soggetto esterno l’acquisizione di materiali e beni per la manutenzione, occorre definire preventivamente le specifiche minime di prestazione poiché il maggiore risparmio incide sulla qualità del processo di manutenzione.

Puntando a un’attuazione flessibile del piano di manutenzione, il coinvolgimento dei soggetti esterni nell’organizzazione e nella logistica della manutenzione ed il loro eventuale coinvolgimento nei processi di acquisizione di materiali e beni per la manutenzione possono permettere una variazione della percentuale del piano di manutenzione ed una contestuale variazione della spesa. Alla riduzione programmata della percentuale di attuazione del piano di manutenzione – dal 78% attuale al 70% – corrisponderebbe un risparmio di circa 40 milioni di euro sulla spesa annua, oneri esclusi.

 

Bibliografia

Perino G., Tresalli G., Manutenzione ospedaliera: strategie per il controllo della spesa, IRES Piemonte, pubblicazioni on-line: contributi di ricerca, n.276/2018, Torino (TO), gennaio 2019.

Tresalli G., Sileno L., Qualificazione edilizia e funzionale degli ospedali pubblici regionali – Rapporto annuale 2018, IRES Piemonte, Torino (TO), gennaio 2019.

Perino G., Sileno L., Tresalli G., Ospedali. Costi teorici di costruzione e di manutenzione, IRES Piemonte, pubblicazioni on-line: contributi di ricerca, n.263/2018, Torino (TO), febbraio 2018.

 

 

Per approfondimenti:

https://www.ires.piemonte.it/pubblicazioni_ires/2018_CR-276_Ricerca_Manutenzione.pdf

 

Parole chiave: manutenzione, ospedali, progetto