a cura di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo., Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo., Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo., Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Ires Piemonte)

A partire dalla sua istituzione, nel 1978, il Servizio sanitario nazionale è organizzato per “linee di attività”, definite, dal 2001, dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Tuttavia, i bisogni di salute dei pazienti cronici – che rappresentano poco meno del 30% dei bisogni di salute complessivi e determinano il consumo del 70-80%^[1] dei beni e dei servizi sanitari – richiedono, per la loro complessità, azioni trasversali, che mettano a sistema differenti servizi e professionalità.

La riorganizzazione della rete territoriale e della rete ospedaliera, in corso in Piemonte, cerca di rispondere alle esigenze poste dalla cronicità e persegue la costruzione di percorsi di cura tali da garantire la presa in carico globale dei pazienti, partendo e focalizzandosi sui loro bisogni di salute.

Il presente articolo, partendo dalla situazione esistente, che prefigura l’organizzazione dei servizi in termini di linee di attività, descrive l’innovazione in corso nell’ambito delle reti ospedaliera e territoriale, presentando i percorsi di cura come un’evoluzione auspicata.

 

L’esistente: il diritto esigibile alla salute dei cittadini e i Livelli Essenziali di Assistenza

I LEA, introdotti nel 2001, declinano il diritto esigibile alla salute in termini di prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro il pagamento di una quota di partecipazione.

Le tre macro linee di attività, confermate nel 2017, si riferiscono alle prestazioni di:

• Assistenza territoriale nei Distretti
• Promozione della Salute e Prevenzione
• Assistenza ospedaliera.

L’assistenza territoriale nei Distretti: un insieme eterogeneo di attività

I 33 Distretti delle 12 Aziende Sanitarie Locali (ASL) forniscono, in Piemonte, l’assistenza sanitaria territoriale. Ad essi si rivolgono i pazienti quando le patologie sono agli esordi, e vi trovano un insieme eterogeneo di attività: prevenzione e promozione della salute, cure primarie e cure domiciliari, assistenza negli ambulatori del territorio – consultori, centri di salute mentale, servizi per le dipendenze, poliambulatori – assistenza erogata nelle strutture semiresidenziali e residenziali (socio sanitarie), per malati psichiatrici, anziani, disabili psichici e fisici.

Negli ultimi anni il Servizio Sanitario Regionale ha destinato a queste attività circa il 58% delle risorse^[1], suddivise tra personale dedicato e acquisto di beni e servizi utili per il funzionamento delle attività.

La prevenzione: dedichiamo davvero le risorse necessarie?

Tra le attività territoriali effettuate dalle ASL rientrano quelle erogate nei Dipartimenti di Prevenzione, che riguardano lo stato di salute futuro della popolazione. A queste attività il Piemonte ha destinato una cifra esigua, pari al 4% della spesa sanitaria, anche se le attività di prevenzione e promozione della salute dovrebbero rappresentare parte costitutiva dell’intero ventaglio dei servizi del sistema sanitario.

Prestazioni complesse nelle strutture ospedaliere

Quando il livello di gravità delle patologie richiede prestazioni più complesse, il percorso di cura prosegue nelle 95 strutture ospedaliere – pubbliche e private accreditate – della rete regionale, che erogano attività di ricovero, ordinario o in regime di day hospital e day surgery, per acuzie, lungodegenza e riabilitazione.

Il Piemonte, negli ultimi anni, ha destinato alle attività ospedaliere circa il 42% delle risorse del Servizio Sanitario.

Una sfida che si pone, a questo punto, è l’integrazione dei servizi in rete, al fine di garatirne una maggiore appropriatezza rispetto ai bisogni dei cittadini.

 

L’innovazione organizzativa in atto: far rete partendo dai bisogni dei cittadini

Fornire servizi sanitari integrati è un approccio all’innovazione, idoneo alla presa in carico di persone affette da patologie di lunga durata che possono essere prese in carico al domicilio o, comunque, in prossimità del loro luogo di vita. L’innovazione organizzativa rappresentata dall’integrazione in rete consente di fornire servizi più graditi e appropriati, di gestire la complessità di pazienti fragili e con multimorbidità, di utilizzare in modo più efficiente le risorse e di aumentare le possibilità di coordinamento tra i diversi attori, medici, infermieri, operatori amministrativi, sociali.

La rete ospedaliera: gerarchia funzionale tra strutture di differente complessità

Il sistema della rete ospedaliera piemontese fa riferimento alle indicazioni contenute nel Decreto Ministeriale 2 aprile 1995, n. 70[2], che prevede il modello dei centri Hub e Spoke. Questo modello, in sintesi, concentra le prestazioni ad alta complessità in un numero ridotto di centri di eccellenza e specializzazione (Hub) e rivolge la media e la bassa complessità a centri periferici (Spoke). Inoltre, il modello connette gli Hub e gli Spoke per i trasferimenti necessari, a fronte di complicanze dei casi a media o bassa complessità gestiti dagli Spoke, oppure del ridimensionamento del bisogno di cure di pazienti ricoverati negli Hub. Il modello Hub e Spoke applicato alla rete ospedaliera acquisisce ulteriori dimensioni, poiché ci sono più livelli di ospedali: gli Hub, gli Spoke e gli ospedali di base. Gli ospedali Spoke, quindi, sono tali rispetto al livello gerarchico superiore, ma possono essere anche Hub per quelli di base.

La realizzazione del modello Hub e Spoke si fonda sui due presupposti:

• Ruolo dell’ospedale. Il modello prevede la gerarchia funzionale fra ospedali e quindi un criterio di appropriatezza degli accessi e delle cure differente da quello che conferiva in passato a ciascun ospedale il ruolo di luogo omnicomprensivo della sanità.
• Funzioni dell’ospedale. Il modello prevede che ogni livello di ospedale (Hub, Spoke o di Base) comprenda anche le discipline dei livelli inferiori. Negli ospedali Hub, quindi, sono presenti le specialità degli ospedali Spoke e di Base, così come negli ospedali Spoke si trovano discipline degli ospedali di Base. Al crescere del livello dell’ospedale, in sostanza, aumentano l’assortimento e la complessità della casistica riscontrabile, che arriva negli Hub ad abbracciare tutte le discipline, fatta eccezione per quelle relative a percorsi dedicati, come quello oncologico.

I due presupposti sono stati tradotti dalla Regione Piemonte in un modello Hub & Spoke ulteriormente articolato, che introduce la tipologia degli ospedali di base e dei presidi di area disagiata, ai quali si affiancano gli ospedali non compresi nella rete dell’emergenza-urgenza.

La gerarchia fra ospedali non è gestita in termini di specializzazione, bensì di assortimento di funzioni: queste si riducono, votandosi progressivamente alla bassa complessità, dagli ospedali Hub a quelli Spoke, fino a quelli di Base.

La rete territoriale: nei Distretti si sviluppa la rete regionale delle Case della Salute

La rete territoriale si sviluppa nei Distretti delle Asl piemontesi. Il Distretto rappresenta, secondo la riorganizzazione prevista in Piemonte nel 2015^[3], l’articolazione dell’ASL deputata a garantire l’erogazione dei LEA sul proprio territorio, mediante l’integrazione tra i diversi servizi sanitari e socio sanitari competenti e coinvolti. Garantisce una risposta coordinata e continuativa ai bisogni della popolazione, con particolare riferimento alla cronicità e alla fragilità. I 33 Distretti piemontesi fanno rilevare livelli differenti di complessità: si va dal governo dei percorsi territoriali per 66.000 residenti nel Distretto di Bra, ai più di 200.000 residenti dei Distretti dell’ASL Città di Torino.

Le Case della Salute (CS), formalizzate dalla Regione Piemonte nel 2016^[4],  strumento operativo dei Distretti, rappresentano uno snodo organizzativo del percorso di presa in carico e continuità assistenziale, sede in cui si sviluppano i percorsi assistenziali dei pazienti cronici, in grado di offrire assistenza infermieristica e specialistica.

Per adattare l’innovazione organizzativa in atto alle differenti realtà e configurazioni della nostra regione, la DGR 3 del 2016 individua tre differenti possibili tipologie di CS:

• CS strutturale: sede unica o più sedi collegate. Nella sede di riferimento si garantisce un’apertura minima di 12 ore per erogare attività di front office, assistenza medica, specialistica, sociosanitaria, infermieristica, nonché le prestazioni diagnostiche di base.
• CS funzionale: non richiede sedi comuni o uniche. L’unità elementare è rappresentata da aggregazioni funzionali di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta con un team multiprofessionale, costituito da infermieri, Operatori Socio Sanitari (OSS) e altri operatori ASL assegnati funzionalmente alla CS.
• CS funzionale-strutturale: è funzionalmente collegata alla CS strutturale.

Nel 2018 sono partiti 66 Progetti di Case della Salute in Piemonte, rappresentando una rete presente in tutti i Distretti delle Asl piemontesi. Le reti regionali ospedaliera e territoriale possono diventare, se opportunamente configurate, un volano per lo sviluppo dei percorsi di cura, quale risposta non episodica ai bisogni di salute dei cittadini.

 

Dove siamo diretti? I Percorsi di Cura

Lo strumento operativo per la presa in carico dei pazienti cronici è costituito dai Percorsi di cura, sequenze articolate e coordinate di prestazioni erogate a livello territoriale, di ricovero e ambulatoriale, da diversi professionisti in modalità integrate. Si tratta di sequenze che possono essere assicurate da modelli organizzativi diversi, poiché le realtà demografiche, sociali e assistenziali in cui si applicano gli interventi sono differenti. Le reti regionali ospedaliera e territoriale diventano funzionali allo sviluppo dei percorsi attraverso:

• l’identificazione, per ogni patologia cronica, dei soggetti affetti e del loro grado di rischio;
• la costruzione dei percorsi in base al grado di rischio, al fine di attivare una presa in carico efficace e appropriata;
• la definizione delle relazioni e della comunicazione, attraverso lo sviluppo di un sistema informativo che consenta di tracciare le azioni dei percorsi.

Il punto di partenza e il punto di arrivo dei percorsi di cura sono costituiti dalle condizioni di salute degli individui, mentre le prestazioni che compongono i Livelli Essenziali di Assistenza rappresentano singoli episodi nelle storie di malattia dei pazienti.

A esemplificazione delle buone pratiche di percorsi di cura del Piemonte, supportate dalle reti territoriale e ospedaliera, si riporta una sintesi del Programma sperimentale BPCO (Broncopolmonite cronico ostruttiva) condotto nella Casa della Salute di Settimo/Leinì.

Case della Salute e Percorsi di cura: Il Programma sperimentale BPCO nella Casa della salute Settimo/Leinì

 

Punto di partenza. Individuazione dei soggetti coinvolti

1. a) a rischio di contrarre BPCO per presenza di fattori di rischio, quali fumo-ambiente-lavoro;
2. b) con diagnosi di BPCO ma poco aderenti alla terapia e al monitoraggio della malattia.

Obiettivo

Attivare interventi per ridurre i fattori di rischio e supportare i pazienti nell’aderenza

Risorse

• 35 Medici di Medicina Generale (MMG) disponibili. La loro partecipazione è volontaria.
• 1 infermiera di comunità, Centro di Trattamento Tabagismo (CTT)
• 2 pneumologi (4 ore/sett. complessive)

Carico di lavoro

150 pazienti inseriti nel Programma per il periodo giugno-settembre 2019.

Ogni MMG ha individuato 2 pazienti a rischio e 2 non aderenti.

Procedure

1  Paziente gruppo a rischio: presenza di tosse e catarro; gruppo non aderenti individuati dal  MM;.

2 L'Infermiere di Comunità (IdC) prende in carico il paziente, approfondisce gli aspetti inerenti il rischio, effettua test sulla funzione respiratoria, organizzando un incontro con il CTT per i fumatori disponibili;

3 Il MMG valuta la documentazione: può definire il successivo monitoraggio o, se le condizioni lo prevedono; richiede una visita specialistica tramite l’IdC.

4 L'IdC presenta al paziente il piano di monitoraggio o organizza la visita pneumologica.

Indicatori per la valutazione del Programma sperimentale BPCO.  Numero di:

• pazienti inseriti nel programma/150
• MMG con almeno 1 inserimento su totale MMG disponibili
• pazienti inseriti in gruppi di cammino
• pazienti proposti al CTT su totale pazienti inseriti nel Programma
• pazienti che terminano il percorso CTT su pazienti proposti
• pazienti indirizzati allo specialista/con monitoraggio su totale pazienti inseriti

Tempi

Programma sperimentale avviato da giugno a settembre 2019. A fine 2019 era prevista una valutazione con indicatori, della quale non sono stati ancora diffusi i risultati.

 

 

Conclusioni

L’analisi del percorso di innovazione intrapreso dalla Regione Piemonte per rispondere ai mutati bisogni di salute della popolazione ci restituisce un quadro in evoluzione, composto da tentativi avviati, quali la riorganizzazione delle reti territoriale e ospedaliera e risposte per ora soltanto prefigurate.

La specializzazione e la gerarchizzazione degli ospedali si è in parte compiuta, mentre è ancora necessaria la definizione e la strutturazione di reti di strutture e funzioni sanitarie capaci di arrivare fino al domicilio dei pazienti. Tuttavia, il Piemonte, che è tra le prime regioni in Italia a coniugare i principi del Piano Nazionale Cronicità nella propria realtà organizzativa^[5], ha approvato alcuni percorsi di cura, quali Ictus e Diabete, e per altri ha avviato una sperimentazione, come quella per il percorso sulla Broncopolmonite cronico ostruttiva (BPCO).

Ovviamente, i percorsi devono mirare al medesimo orizzonte ed essere connessi. Il sistema sanità, infatti, si regge grazie alla presenza di reti (ospedaliera e territoriale) e di percorsi che le connettono. La sfida a cui guardare sarà quindi la costituzione di questi percorsi che, seguendo il paziente, sappiano accompagnarlo nella prevenzione, verso la guarigione o lungo il fisiologico decorso della malattia, abbinando ad un unico evento tutte le prestazioni necessarie, dal medico di famiglia al centro ad alta specializzazione per il trattamento delle acuzie o per la gestione della cronicità.

La strada avviata non è priva di rischi e di incognite e richiede capacità di prefigurare scenari e di governare percorsi. Il tema è quindi quello della programmazione, quale strumento per accompagnare l’esistente verso lo scenario di sostenibilità prospettato e quindi quale presupposto per la sostenibilità.

Le parole chiave per proseguire in questo sforzo sono contenute negli snodi che l’articolo ha illustrato: programmazione, integrazione, prossimità, continuità delle cure, multi professionalità, rete di cure.

 

^[1] Fonte: Conto Economico ASL, Modello Livelli di Assistenza (LA).

[2] Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera (G.U. 4 giugno 2015, n. 127)

[3] DGR 29 giugno 2015, n. 26-1653, Interventi per il riordino della rete territoriale in attuazione del Patto per la Salute 2014/2016 e della Dgr n. 1-600 del 19.11.2014 e s.m.e i.

[4] DGR 3 novembre 2016, n. 3-4287, Interventi regionali e linee d’indirizzo per lo sviluppo del nuovo modello organizzativo dell’Assistenza Primaria, attraverso la sperimentazione delle Case della Salute.

[5] DCR 10 luglio 2018, n. 306-29185, Recepimento dell’Accordo tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sancito in sede di Conferenza Stato-Regioni in data 15 settembre 2016 sul Piano nazionale della cronicità e approvazione delle linee di indirizzo regionali per le annualità 2018-2019

 

[1] Fonte: Piano Nazionale Cronicità.