Monitorare e valutare la riorganizzazione dei servizi territoriali delle ASL: il cruscotto degli indicatori territoriali

    di Giovanna Perino (Dirigente Area Salute e sviluppo del sistema sanitario, IRES Piemonte) e Gabriella Viberti (Ricercatrice Esperta Area Salute e sviluppo del sistema sanitario, IRES Piemonte)

    La programmazione sanitaria nazionale e regionale insiste da tempo sull’opportunità di riorganizzare e sviluppare la componente territoriale delle Aziende Sanitarie Locali. La riorganizzazione territoriale rappresenta il presupposto per una riorganizzazione del Sistema Sanitario. L’utilizzo, e in particolare la lettura congiunta del cruscotto indicatori territoriali – informazioni selezionate che consentono di valutare il raggiungimento degli obiettivi posti –, mettendo in relazione i fenomeni oggetto di valutazione con il contesto di riferimento, consentono una lettura integrata e congiunta dell’evoluzione dei fenomeni.

    Bisogni di salute e indicazioni della programmazione sanitaria

    La programmazione sanitaria nazionale e regionale insiste da tempo sull’opportunità di riorganizzare e sviluppare la componente territoriale delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), a livello di:

    • Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con gli ultimi Patti per la Salute, il Piano Nazionale della Cronicità del 2016, fino al recente Decreto Ministeriale, cosiddetto “DM 71”, dal Documento AGENAS “Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale”;
    • Servizio Sanitario Regionale (SSR), con i due Provvedimenti regionali che hanno ridisegnato la rete territoriale nelle ASL piemontesi e avviato la sperimentazione delle Case della Salute[1].

    Oggi i bisogni di salute, articolati e complessi, anche per la prevalenza di patologie croniche, richiedono una presa in carico continua, accessibile e integrata di persone affette da patologie di lunga durata, vicino al loro luogo di vita.

    La riorganizzazione territoriale rappresenta il presupposto per una riorganizzazione del Sistema Sanitario che accompagni sempre più il passaggio da sanità a salute e la ricomposizione dei 2 “silos”, sociale e sanitario. Ciò è stato reso evidente anche dallo sviluppo della pandemia da Covid-19, che ha nuovamente posto all’attenzione di tutti il concetto di salute e sottolineato le criticità dei sistemi territoriali delle ASL.

    Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), che dedica, nella Missione 6 Salute, risorse straordinarie e indicazioni puntuali allo sviluppo delle Reti di prossimità, nasce quindi non improvvisamente, ma ha radici più o meno profonde nel Servizio Sanitario Nazionale e nei vari Sistemi sanitari delle Regioni italiane,

    All’interno del quadro di riferimento tratteggiato, il cruscotto di indicatori cui sta lavorando la Direzione Sanità e Welfare della Regione Piemonte si sviluppa come strumento di monitoraggio e valutazione dei percorsi dei pazienti che accedono ai servizi territoriali delle ASL piemontesi, in questa fase di profonda trasformazione.

     

    Utilizzo e lettura congiunta degli indicatori per superare la separazione tra sanitario e sociale

    Per attuare la ricomposizione dei 2 silos del sociale e del sanitario, come ribadito nel PNRR, è necessario prendere atto che se i dati del Sistemi Informativo Sanitario (SIS), così come i servizi delle ASL, sono organizzati “a silos”, leggeranno i pazienti presi in carico, le risorse utilizzate, le attività erogate e l’efficacia di queste con riferimento ai singoli servizi: ospedali, poliambulatori, strutture residenziali, cure domiciliari e molto altro.

    L’utilizzo, e in particolare la lettura congiunta degli indicatori – informazioni selezionate che consentono di valutare il raggiungimento degli obiettivi posti – mettendo in relazione i fenomeni oggetto di valutazione con il contesto di riferimento, consentirebbero invece una lettura integrata e congiunta dell’evoluzione dei fenomeni, quali ad esempio l’introduzione delle cure domiciliari rapportata all’invecchiamento della popolazione, all’organizzazione dei servizi in una determinata realtà e altri.

    La Regione Piemonte ha coordinato con questo obiettivo un gruppo di lavoro per definire il cruscotto regionale di indicatori territoriali, composto dal Settore Programmazione dei servizi sanitari e socio sanitari della Direzione Sanità e Welfare, dal CSI Piemonte, dall’area Salute e sviluppo del sistema sanitario dell’IRES Piemonte e dal Servizio di Epidemiologia dell’ASLTO3 (SEPI) del Piemonte.

    Sinteticamente, i principi guida del lavoro sono i seguenti:

    • valutazione dalla prospettiva dei pazienti: ad esempio, le Case della Comunità previste dalla Missione 6 Salute del PNRR nascono per rispondere ai bisogni di continuità nelle cure dei pazienti. Dai loro percorsi di salute scaturiscono i modelli organizzativi, le specialità e le figure professionali che concorrono a perfezionare i Percorsi di Salute Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PSDTA);
    • continuità delle cure tra setting di cura differenti: ad esempio, le Centrali Operative Territoriali (COT) coordinano e collegano con gli altri Servizi delle ASL l’Assistenza Domiciliare, presupposto fondamentale perché l’assistenza di prossimità si realizzi;
    • interdipendenze delle reti di offerta, in un contesto di “Community building”, nel quale tutte le risorse messe in campo dalla comunità concorrono al raggiungimento degli obiettivi di salute.

     

    Le Caratteristiche del cruscotto di indicatori proposto

    Del sistema di indicatori che si sta predisponendo, sono stati predisposti sino ad ora 20 indicatori, di risorse e appropriatezza organizzativa: 9 di questi sono riferiti agli indicatori core del “Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” (NSG), individuato dal Ministero della Salute per il Monitoraggio dei Nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) introdotti nel gennaio 2017.

    Gli altri indicatori sono riferiti a fenomeni “traccianti” e/o sperimentali a livello regionale, quali ad esempio l’introduzione della telemedicina, la sperimentazione delle Case della Salute, lo sviluppo della nuova figura professionale degli Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFeC).

    Quando i flussi informativi lo consentono, si prevede la costruzione degli indicatori a livello di Distretto.

    Gli indicatori sono riferiti al Contesto e al Bisogno, alle Risorse, all’Efficienza e Appropriatezza organizzativa, all’Efficacia e alla appropriatezza clinica, alla Qualità percepita e alla Umanizzazione delle cure.

    Nello schema seguente si riportano gli indicatori per Risorse e Efficienza e Appropriatezza organizzativa.

    Tabella 1. Dimensioni della valutazione e indicatori costruibili

    Risorse

    R1) Spesa pro capite per il Livello Assistenza territoriale/spesa sanitaria complessiva

    R2) Percentuale di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta in rete e gruppo

    R3) Numero di Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFEC)/popolazione > 65

    R4) Numero di Case della Salute (Suddivise in Hub e Spoke/residenti)

    Efficienza-Appropriatezza organizzativa

    A1)   Tasso di pazienti trattati in ADI per intensità di cura 

    A2)   Anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale/semiresidenziale in rapporto a > 75, per intensità di cura

    A3)   Percentuale di Case della Salute che lavorano in modalità H12 e H24

    A4)   Percentuale di Case della Salute con sportelli integrati per l’accesso

    A5)   Consumo di farmaci sentinella traccianti per 1.000 abitanti: antibiotici

    A6)   Consumo pro capite di prestazioni di laboratorio

    A7)   Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B Breve

    A8)   Percentuale di donne che hanno effettuato più di 4 ecografie in gravidanza

    A9)   Percentuale di re-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria

    A10) Numero di TSO a residenti maggiorenni in rapporto alla popolazione residente

    A11) Numero di deceduti causa tumore assistiti dalla Rete di Cure palliative sul numero di deceduti per causa di tumore

    A12) Tasso di ospedalizzazione in età adulta per complicanze per diabete, BPCO e scompenso cardiaco

    A13) Tasso di ospedalizzazione in età pediatrica per asma e gastroenterite

    A14) Tasso di accessi in Pronto Soccorso con codice Bianco/Verde

    A15) Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso

    A16) Numero di prestazioni specialistiche erogate in modalità di telemedicina/Residenti

     

    Un sistema in evoluzione: manutenzione, costruzione e utilizzo del cruscotto di indicatori

    Il monitoraggio e la valutazione dei nuovi setting di cura previsti dal PNRR, affidati ad Age.Na.S (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) dal Decreto Ministeriale n. 71 (DM 71), verranno integrati dal cruscotto – ad esempio con indicatori di monitoraggio dell’avvio e del successivo sviluppo delle Case della Comunità, delle Centrali Operative Territoriali e degli Ospedali di Comunità – nella sua “manutenzione annuale”. L’introduzione e l’utilizzo degli indicatori nella programmazione sanitaria nazionale saranno coerenti con la logica secondo la quale, partendo dai bisogni dei pazienti, si prefiguri lo sviluppo dei percorsi di cura destinati alle patologie croniche più diffuse (diabete, scompenso cardiaco, BPCO), definendo di conseguenza i modelli organizzativi e le risorse opportune, sia di personale che tecnologiche.

    Dei 20 indicatori proposti ne sono stati sinora costruiti 18, illustrati e restituiti alle Aziende sdanitarie piemontesi sotto forma di Schede, una per ogni singola realtà aziendale, che permettono una lettura congiunta del sistema.

    Un primo dato positivo per il Piemonte: la Regione e tutte le ASL piemontesi destinano già oggi, al territorio, una percentuale di spesa sanitaria superiore al 51% indicato nei criteri di riparto nazionali. Tale percentuale era, nel 2019 in Piemonte, del 57%.

     

    Conclusioni

    I nuovi LEA del 2017 prevedono l’erogazione congiunta di attività, quindi percorsi che mettono insieme attività diverse, orientati verso la tanto ricercata integrazione tra sanità e sociale. Il PNRR, risposta nazionale alla pandemia da Covid-19, coerente alle indicazioni europee, rappresenta una sfida cruciale per i sistemi sanitari, e introduce obiettivi che dovranno coniugarsi con quelli dei LEA.

    L’utilizzo accurato degli indicatori previsti e di nuovi indicatori attentamente selezionati, nell’ottica di “sistema”, rappresenta un potente strumento di monitoraggio e valutazione, contribuendo a rendere più efficiente e efficace l’utilizzo delle risorse non esigue che il Servizio sanitario regionale destina già oggi ai servizi territoriali delle Aziende Sanitarie Locali.

    Per raggiungere questo risultato sarà necessario una forte sinergia tra il livello regionale e quello aziendale, per allinearsi su quali dati utilizzare e su come raccoglierli per restituire gli indicatori. Sarà così possibile “illuminare” i fenomeni più rilevanti, come evolvono, se si discostano, e di quanto, dagli obiettivi attesi, oltre che punti di forza e di criticità dei nostri Sistemi Sanitari. Per restituire risposte sempre più mirate ai bisogni della popolazione.

     

     

    [1] Deliberazione di Giunta Regionale n. 26-1653 “Interventi per il riordino della rete territoriale in attuazione del Patto per la Salute 2014-16; della Deliberazione di Giunta Regionale n.1-600 del 19-11-2014 e s.m.si.”; Deliberazione di Giunta Regionale n. 3-4287 del 29-11-2016, “Interventi regionali e linee di indirizzo per lo sviluppo del nuovo modello organizzativo dell’Assistenza Primaria, attraverso la sperimentazione delle Case della Salute”. 

    Parole chiave: servizi territoriali, indicatori, monitoraggio, valutazione

     

    Abstract   

    La programmazione sanitaria nazionale e regionale insiste da tempo sull’opportunità di riorganizzare e sviluppare la componente territoriale delle Aziende Sanitarie Locali. La riorganizzazione territoriale rappresenta il presupposto per una riorganizzazione del Sistema Sanitario.

    L’utilizzo, e in particolare la lettura congiunta del cruscotto indicatori territoriali – informazioni selezionate che consentono di valutare il raggiungimento degli obiettivi posti –, mettendo in relazione i fenomeni oggetto di valutazione con il contesto di riferimento, consentono una lettura integrata e congiunta dell’evoluzione dei fenomeni.

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