di Fabio Aimar (Dirigente Settore Bilancio e contabilità dall’Azienda Cuneo1), Mario Raviola (Dirigente Settore Sistemi organizzativi e risorse umane del Servizio Sanitario Regionale, Direzione Sanità e Welfare, Regione Piemonte)

Il potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale richiede un progressivo adattamento del Sistema Sanitario Nazionale, in termini di professionisti formati – medici e infermieri –, risorse economiche assegnate in spesa corrente e standard richiesti. I provvedimenti emergenziali in materia di Unità Speciali di Continuità Assistenziale e Infermiere di Famiglia e di Comunità costituiscono i primi elementi di questo percorso.

La situazione italiana rivela un grande gap in termini di presenza di medici e di infermieri per abitante rispetto ai paesi OCSE.

Per quanto riguarda i medici di base, quindi i Medici di Medicina Generale (MMG), secondo le elaborazioni dell’Osservatorio dei conti pubblici italiani (OCPI) su dati Eurostat 2019, con 1.408 abitanti per medico di base nel 2019 l’Italia si attesta leggermente al di sotto della media europea, 1.430. La media europea, peraltro, è influenzata da valori alti per questo indice nei paesi dell’Est europeo.

Secondo le Elaborazioni OCPI su dati Ministero della Salute 2019, il numero degli assistiti al Nord (1326), ed anche nella Regione Piemonte (1289), attribuiti ad un MMG è più elevato rispetto alla media del Paese (1224). Il Rapporto Health at a Glance 2021 dell’OCSE indica la presenza in Italia di 6,2 infermieri per mille abitanti a fronte di una media OCSE di 8,8 (13 in Germania, 11 in Francia). La situazione nazionale presenta quindi una limitata dotazione di professionisti in partenza, per ragioni storiche e di struttura dell’offerta pubblica e privata.

 

Evoluzione del quadro normativo di riferimento. USCA, IFeC, forme associative della medicina generale

Sin dalle fasi iniziali della pandemia da Covid-19, è emersa la necessità di decretare in urgenza il potenziamento dell’assistenza territoriale. Il Governo nazionale è intervenuto a marzo 2020 istituendo le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA), per supportare i MMG nella gestione sul territorio dei pazienti positivi o sospetti positivi.

Il Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 77 del 17 luglio 2020, stabiliva, all’articolo 1, ulteriori disposizioni per il potenziamento dell’assistenza territoriale, con specifico riferimento alla figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC). In merito, la Regione Piemonte aveva precedentemente avviato esperienze pilota (ad esempio mediante le partecipando, in qualità di capofila, al progetto Co.N.S.E.N.So (Community Nurse Supporting Elderly in a Changing Society) e proseguendo con la promozione, presso alcune ASL e in collaborazione con gli Atenei piemontesi, della formazione specifica in infermieristica, attraverso il Master di I livello “Infermieristica di Famiglia e di Comunità”.

Successivamente, sono state approvate le Linee di indirizzo regionali in materia di IFeC, elaborate dalla Regione Piemonte avvalendosi di un gruppo di lavoro costituito dai diversi stakeholders a vario titolo interessati^[1].

Il provvedimento prevede una pluralità di azioni, fra cui si ricordano la presentazione, diffusione e implementazione del progetto IFeC aziendale agli stakeholders territoriali e alla comunità – MMG, Pediatri di Libera Scelta (PLS), professionisti operanti sul territorio, associazioni dei cittadini, volontariato, altri –, la previsione nelle consistenze organiche aziendali degli IFeC, previsti dalla normativa vigente ex Legge n. 77 del 2020, e la formazione degli stessi, attraverso percorsi formativi regionali specifici.

La Regione Piemonte crede fermamente nell’importanza dell’assistenza territoriale: con la Legge n. 5 del 9 marzo 2021, “Sviluppo delle forme associative della medicina generale”, il Piemonte ha stanziato risorse proprie – non legate al Fondo Sanitario Regionale – per la realizzazione di ulteriori aggregazioni di “medicina di gruppo” e “medicina di rete”.

Tale investimento, di 10 milioni di euro annui, costituisce un contributo determinante per migliorare la fruizione di servizi assistenziali attraverso un maggiore orario di apertura degli studi, la presa in carico del paziente, della cronicità ed una migliore accessibilità alle prestazioni, anche nei territori montani o con caratteristiche di zona disagiata.

Nelle more del rinnovo dell’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, il 7 luglio 2021 è stato sottoscritto l’Accordo Integrativo Regionale per l'incentivazione delle forme associative della Medicina Generale, per dare attuazione alle disposizioni previste dalla Legge regionale.

I medici che operano nelle forme associative di gruppo e rete sono tenuti al rispetto degli obblighi contrattuali derivanti dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) e degli Accordi Integrativi Regionali (AIR), con particolare riferimento al raggiungimento degli obiettivi prioritari di politica sanitaria nazionale: Piano Nazionale delle Cronicità (PNC); Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV); governo delle liste d’attesa e appropriatezza.

Sono stabiliti criteri integrativi per la costituzione e l’operatività delle forme di medicina di gruppo che, agendo nel rispetto dello scopo istituzionale e degli obiettivi della forma associativa in oggetto, possano adattarsi alle diverse esigenze poste da particolari situazioni. Viene altresì previsto il modello associativo di Medicina di Gruppo-Rete, contraddistinto dalla presenza di una sede centrale e di studi satelliti.

Ciascun medico presta la propria opera anche nei confronti degli assistiti in carico agli altri componenti dell’associazione, salvaguardando il rapporto fiduciario individuale e al fine di favorire lo sviluppo della medicina in rete e quella di gruppo. Le percentuali di riferimento sono state stabilite nel 44% di Medicina in Rete e nel 56% di Medicina di Gruppo.

 

Dalle Case della Salute alla rete di prossimità: Case di Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali Operative Territoriali

Dal punto di vista strutturale il Piemonte aveva già avviato un proprio percorso di potenziamento della medicina territoriale attraverso le Case della Salute (CdS), che costituiscono la base per le attività di integrazione e ulteriore investimento previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

I fondamenti della presa in carico dell’assistito, della medicina d’iniziativa, di un approccio circolare nell’assistenza programmata alla persona (continuità territorio ospedale territorio), poggiano sulla disponibilità di professionisti (medici, infermieri), che devono operare, spesso in team, presso sedi fisiche.

La Missione 6 Salute, Component 1 “Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale”, prevede la definizione, entro il primo semestre 2022, di un nuovo modello organizzativo per l’assistenza sanitaria territoriale.

Il cosiddetto Decreto Ministeriale (DM) 71, che sarebbe dovuto seguire all’originario DM 70 del 2015, inerente la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, è stato oggetto di passaggio nella Cabina di Regia e sarà oggetto di prossima acquisizione dell’intesa per la sua approvazione. Il provvedimento “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” è stato inviato alla segreteria della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome per l’acquisizione dell’Intesa.

Sempre entro il primo semestre 2022, le Regioni dovranno stipulare i Contratti Istituzionali di Sviluppo (CIS) ed adottare i Piani Operativi Regionali previsti dal PNRR.

Il 18 febbraio 2022, il documento contenente lo schema da utilizzare è stato inviato alle Regioni, che lo hanno esaminato con le strutture ministeriali, dal punto di vista tecnico, nel corso della riunione del 23 febbraio. Il documento sarà approvato nel corso delle prossime Conferenze Stato Regioni.

Le Case della Comunità (CdC), previste a livello nazionale in numero di 1350, svolgeranno il compito fondamentale di attivare, sviluppare e aggregare i servizi di assistenza di base, per una risposta integrata al bisogno degli assistiti.

Gli Ospedali di Comunità (OdC), previsti a livello nazionale in numero di 381, erogheranno interventi sanitari a bassa intensità clinica per pazienti cronici, per degenze di breve durata.

Le 602 Centrali Operative territoriali (COT), sempre a livello nazionale, avranno la funzione di collegare e coordinare i servizi domiciliari con vari servizi territoriali, sociosanitari e ospedalieri e con la rete di emergenza.

Un ruolo importante viene confermato nella casa quale primo luogo di cura, con un importante potenziamento dell’Assistenza Domiciliare Integrata e della telemedicina.

La Commissione Salute della Conferenza Stato Regioni del 1mo marzo di quest’anno ha ricevuto un contributo dal titolo “PNRR M6C1 Investimento 1.2.3 e M6C2 Investimento 1.3.1, Sanità digitale”, a titolo informativo su Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e telemedicina, che sarà esaminato dalle aree tecniche a supporto della Commissione.

 

Il fabbisogno del personale

Il dibattito sullo sviluppo delle risorse umane necessarie a soddisfare i fabbisogni di personale sanitario è sempre attuale e si concentra, da anni, sull’entità delle risorse umane disponibili (as is), l’evoluzione attesa (differenziale fra innesti da assunzioni meno quiescenze, secondo il completamento delle attività formative necessarie e considerate le specifiche mansioni professionali) e, ovviamente, la copertura dei costi relativi.

La già citata Commissione Salute riunitasi il 17 novembre del 2021, condividendo la preoccupazione della generalità delle Regioni e delle Province autonome per le criticità che riguardano il fabbisogno del personale, dipendente e convenzionato, per il funzionamento dei propri sistemi sanitari, ha ritenuto di formulare una proposta organica di evoluzione normativa allo Stato. Le aree tecniche competenti hanno quindi stilato un “Documento programmatico Fabbisogni di personale sanitario” che è stato esaminato in Commissione Salute ed approvato nella sua stesura definitiva il 1mo marzo. Sono presenti proposte per contrastare la carenza di personale dipendente del sistema sanitario e socio sanitario e di riforma del vigente sistema giuridico per fronteggiare la carenza di medici in regime di convenzione.

Con riferimento all’evoluzione del rapporto con i MMG, è stato avviato un percorso di confronto fra le Regioni ed il Ministero della Salute, consultati i sindacati e gli Ordini professionali. La revisione del rapporto avverrà attraverso un provvedimento normativo che sarà adottato nei prossimi mesi.

Le principali norme nazionali previste dal PNRR per dare linfa all’assistenza territoriale sono quindi in fase di completamento.

 

Conclusioni

In termini di risorse umane, la riuscita del PNRR è direttamente correlata al tempestivo intervento, da parte dello Stato, nel potenziamento delle attività formative volte a rendere disponibili nuovi professionisti sanitari (quali ad esempio medici e infermieri). Il PNRR rappresenta una grande opportunità ma anche una sfida, nella ridefinizione dell’offerta attraverso il maggior ruolo da riconoscere all’assistenza territoriale, la rimodulazione dei servizi, l’ammodernamento delle strutture ed un sempre maggiore utilizzo delle tecnologie.

Della necessità di un cambiamento si discuteva da anni: allo Stato il compito di saper valorizzare le proposte delle Regioni nell’evoluzione normativa nazionale, nell’ambito del consueto dialogo istituzionale, e di assegnare le risorse di parte corrente per sostenere le spese per remunerare le attività da svolgere a favore dei cittadini.

Le chiavi del nostro futuro sono nelle nostre mani: il cambiamento non sarà immediato, si estenderà anche oltre il periodo previsto dal PNRR e necessiterà di un percorso, progressivo che, a fianco degli interventi previsti per l’edilizia, dovrà prevedere l’arruolamento dei professionisti ed il cambio delle modalità di erogazione dell’assistenza.

 

 

 

Bibliografia

Regione Piemonte, Deliberazioni di Giunta Regionale n. 18-2891, 8 febbraio 2016

Regione Piemonte, Deliberazioni di Giunta Regionale n. 6-3472, 2 luglio 2021

Regione Piemonte, Deliberazioni di Giunta Regionale n. 8-3818, 24 settembre 2021

 

Parole chiave: PNRR, IFeC, MMG, assistenza territoriale, personale

 

 

Abstract   

Il potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale richiede un progressivo adattamento del Sistema Sanitario Nazionale, in termini di professionisti formati – medici e infermieri –, risorse economiche assegnate in spesa corrente e standard richiesti. I provvedimenti emergenziali in materia di Unità Speciali di Continuità Assistenziale e Infermiere di Famiglia e di Comunità costituiscono i primi elementi di questo percorso. Alcune Regioni, come il Piemonte, avevano già effettuato esperienze pilota in questa direzione (progetto CoNSENSo); altri provvedimenti di carattere nazionale sono in dirittura di arrivo, fra cui la riforma dei medici di medicina generale e gli standard per l’assistenza territoriale. Il PNRR rappresenta una grande opportunità ma anche una sfida, un cambio di passo che deve riguardare il modo di intendere il rapporto con l’assistito e i suoi bisogni assistenziali, da programmare, monitorare e gestire sul territorio; la rimodulazione dei servizi; l’ammodernamento delle strutture; un sempre maggiore utilizzo delle tecnologie.

 

 

[1] Coordinamento regionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche, Atenei piemontesi, Aziende sanitarie regionali e Associazione AIFeC