di Franco Ripa (Dirigente Settore Programmazione dei servizi sanitari e socio-sanitari, Direzione Sanità e Welfare, Regione Piemonte)

I modelli delle “reti” e dei “percorsi” trasversali domicilio-territorio-ospedale nelle organizzazioni sanitarie rispondono ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari della popolazione. Per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali nel nostro territorio, la Regione Piemonte ha diffuso un Documento metodologico operativo e un Documento metodologico di supporto alla progettazione dei Percorsi di Salute Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PSDTA), in relazione ai bisogni di salute e organizzativi di volta in volta individuati a livello aziendale.

Le organizzazioni sanitarie si caratterizzano per un grande livello di complessità, nel senso che agiscono come ambiti multi-professionali e multidisciplinari con rapporti causa-effetto spesso di difficile determinazione, si connotano per numerosi centri decisionali e di controllo e pongono in contatto tra loro diverse aspettative degli stakeholder verso un risultato – la salute – non sempre compiutamente misurabile.

In tale contesto la finalità cui tendere è la ricerca di un equilibrio tra accentramento e delega decisionale, tra aumento delle regole e sburocratizzazione, tra gioco individuale e gioco di squadra.

Anche per questo si sono sempre più affermati nelle organizzazioni sanitarie i modelli delle “reti” e dei “percorsi” trasversali domicilio-territorio-ospedale, al fine di rispondere ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari, in una prospettiva performante di “creazione di valore” tecnico e organizzativo e di garanzia della sostenibilità del sistema.

 

Il concetto di rete sanitaria

In generale il concetto di rete è proprio di diverse logiche organizzative e si caratterizza per contaminazioni derivanti da discipline eterogenee e molto diverse tra loro.

In informatica una rete si sviluppa  come un insieme di dispositivi hardware e software di commutazione, ossia nodi collegati l'uno con l'altro da appositi canali di comunicazione (link), tali da fornire un servizio che permette lo scambio e la condivisione di dati e la comunicazione tra più utenti e terminali (host).

Molte organizzazioni di servizi hanno impostato modelli in rete (Poste, Ferrovie, Banche ecc.), al fine di coniugare adeguatamente la domanda espressa dagli utenti e la razionale erogazione dell’offerta sul territorio.

In Italia il concetto di rete sanitaria può essere fatto risalire già a uno dei principi cardine del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e della Legge 833/78, che definiva le Unità Sanitarie Locali (USL), trasformate poi in Aziende Sanitarie Locali (ASL) con i decreti 502/92 e 517/93, come l’insieme dei presidi e dei servizi finalizzati alla prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione. Peraltro, risalgono soltanto agli inizi degli anni 2000 i primi veri tentativi di progettazione in rete dei servizi di erogazione delle cure.

La rete clinica ed assistenziale rappresenta oggi una prospettiva per la migliore risposta ai bisogni di salute delle persone, attraverso l’individuazione dei nodi organizzativi dell’offerta sanitaria e delle specifiche interconnessioni.

L'evidenza indica che le reti cliniche ed assistenziali possono essere efficaci veicoli per il miglioramento della qualità nell'erogazione dei servizi e nei risultati clinico-assistenziali in una vasta gamma di discipline sanitarie. Tuttavia, rimane la variabilità nella capacità delle reti di apportare modifiche significative, a livello locale o di sistema, in processi complessi come quelli che richiedono una riprogettazione più ampia dell'assistenza erogata.

In particolare i modelli di rete sono da costruire concretamente in base al tipo di bisogno  espresso e si possono sviluppare in relazione ai macro-setting assistenziali (reti territoriali, ospedaliere, di prevenzione), alle modalità di organizzazione dei servizi (reti hub e spoke, poli e antenne o multilivello), alla condizione di urgenza ed emergenza (reti tempo-dipendenti e non tempo-dipendenti), anche se è possibile riscontrare tratti di riferimento e connotazioni comuni nei  diversi modelli.

Nel Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70, sul regolamento di definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, si riporta che tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio di efficacia, qualità e sicurezza delle cure, efficienza, centralità del paziente e umanizzazione delle cure, nel rispetto della dignità della persona. Nello stesso DM vengono quindi definiti, ad esempio, gli elementi comuni delle reti, il modello di governance, il modello organizzativo, i risultati attesi.

In tale ambito, a fronte di un’importante sviluppo delle reti sanitarie a livello della Regione Piemonte, si è reso necessario ridefinire il riferimento nei contenuti essenziali, al fine di permettere una omogeneizzazione delle attività di progettazione e di gestione e garantire il miglioramento continuo dei servizi offerti.

Il Documento elaborato dalla Direzione Sanità e Welfare nell’ottobre 2021 si pone la finalità di formulare un riferimento metodologico operativo di ambito generale, per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali anche a livello locale nella Regione Piemonte, secondo un’impostazione univoca, comunque da contestualizzare in base alla tipologia di rete.

Nel Documento vengono definite le caratteristiche organizzative e funzionali della rete; il coordinamento della rete con gli organismi regionali ed i gruppi multidisciplinari, il piano di rete, il modello organizzativo, i nodi e le specifiche interconnessioni.

Si prevede che la rete sia coordinata da un apposito organismo che deve garantire l’integrazione organizzativa e professionale di tutte le componenti, predisporre e validare il Piano di Rete, definire le modalità organizzative volte a definire e realizzare la connessione tra i nodi di Rete, progettare e valutare i percorsi di salute e diagnostici terapeutici assistenziali (PSDTA), i protocolli e le procedure, verificare periodicamente il raggiungimento degli obiettivi.

Il Piano di rete è lo strumento che annualmente definisce, in coerenza con gli obiettivi assegnati e con le risorse disponibili, le attività che la Rete è tenuta a sviluppare. Il Piano contiene le linee di indirizzo, le azioni operative e le tempistiche per il loro raggiungimento e dev’essere sottoposto a revisione periodica sulla base dell’aggiornamento dei bisogni di salute e delle eventuali criticità, prevedendo azioni di miglioramento con le relative tempistiche.

Nel Piano di rete sono anche da esplicitare alcuni ambiti di riferimento fondamentali, come gli indicatori di miglioramento e il sistema informativo a supporto, la formazione, la comunicazione interna ed esterna.

 

Figura 1. Il Documento di riferimento nella Regione Piemonte per lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali (RCA)

 

 

Il Documento metodologico regionale è stato trasmesso alle Aziende Sanitarie.

 

I percorsi di salute come evoluzione dei PDTA

I percorsi assistenziali hanno come riferimento i Critical Path, creati negli USA alla fine degli anni ’50 nel mondo industriale come strumento di valutazione e di riprogettazione delle fasi di un processo di produzione, per individuare le criticità impattanti in modo negativo sui tempi di completamento dei processi.

In ambito sanitario i percorsi sono stati introdotti negli USA tra il 1985 e il 1987 presso il New England Medical Center di Boston (USA) per adeguare le attività ospedaliere alle tariffe introdotte dal nuovo sistema di finanziamento basato sui Diagnosis Related Groups (DRG), avviato sperimentalmente negli USA nel 1983 per il rimborso dei ricoveri ospedalieri nei programmi federali Medicare e Medicaid.

In Italia, nella Legge 23 dicembre 1996 NT 662 "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" (Finanziaria 1997), si riporta che allo scopo di assicurare l'uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l'equilibrio delle gestioni, i medici abilitati alle funzioni prescrittive conformano le proprie autonome decisioni tecniche a percorsi diagnostici e terapeutici, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa. In tal senso, i percorsi sono stati caratterizzati su un ruolo di strumenti utilizzabili ai fini della razionalizzazione anche economica dei processi clinici e assistenziali.

Nelle analisi della letteratura la durata della degenza ospedaliera è stata la misura di esito più comunemente impiegata; nella maggior parte degli studi i percorsi clinici sono associati a una riduzione delle complicanze ospedaliere e anche una diminuzione dei costi connessi alla ospedalizzazione. Peraltro non è stata fornita evidenza del fatto che i minori costi ospedalieri siano confermati anche negli altri settori sanitari, in particolare a livello territoriale.

Nelle applicazioni attuali i percorsi rappresentano  la contestualizzazione a livello locale delle linee guida, intese  come raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Institute of Medicine, 1992), anche per ridurre la variabilità nell’assunzione di decisioni cliniche e di iniziative organizzative ed orientarle verso risposte sanitarie  più rapide ed  omogenee.

Figura 2. Il Documento di riferimento nella Regione Piemonte per lo sviluppo dei PSDTA

 

 

Conclusioni

A fronte di una robusta definizione e implementazione dei percorsi a livello della Regione Piemonte, si è reso opportuno il ridisegno di un prototipo aggiornato di indirizzo metodologico per le Aziende Sanitarie in tale ambito.

In particolare, nella nuova versione è rimarcata sostanzialmente la transizione verso il concetto di “percorsi di salute” e diagnostici terapeutici assistenziali (PSDTA), per sottolineare una prospettiva più globale di gestione dei pazienti, con la presa in carico proattiva tra domicilio, territorio e ospedale e con le specifiche interconnessioni tra i diversi setting.

È stato quindi predisposto il Documento metodologico aggiornato della Regione Piemonte, da utilizzare in sede di progettazione dei PSDTA, in relazione ai bisogni di salute e organizzativi di volta in volta individuati a livello aziendale.

Pur nelle fisiologiche variazioni locali sul tema, nella progettazione dei PSDTA è opportuno dare evidenza ad alcuni punti dominanti:

• il gruppo di lavoro multi-professionale e multidisciplinare;
• le linee guida e le buone prassi di riferimento;
• i criteri di inclusione dei pazienti, la sequenza delle azioni e gli snodi decisionali;
• la rappresentazione grafica del processo;
• la modalità di diffusione ed implementazione interna ed esterna;
• gli indicatori per la verifica dell’applicazione e per il miglioramento tecnico ed organizzativo.

Il Documento metodologico regionale per lo sviluppo dei PSDTA è stato trasmesso alle Aziende Sanitarie.

 

Bibliografia

Porter M. E., 2010, What is value in health care? NEJM.org.

Brown B et all, 2016, The effectiveness of clinical networks in improving quality of care and patient outcomes: a systematic review of quantitative and qualitative studies, Health Service Research.

Rotter T. et all, 2010, Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs, Cochrane Database Syst Rev.

 

Parole chiave: reti, percorsi, integrazione

 

Abstract

I modelli delle “reti” e dei “percorsi” trasversali domicilio-territorio-ospedale nelle organizzazioni sanitarie rispondono ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari della popolazione.

Per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali nel nostro territorio, la Regione Piemonte ha diffuso un Documento metodologico operativo e un Documento metodologico di supporto alla progettazione dei Percorsi di Salute Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PSDTA), in relazione ai bisogni di salute e organizzativi di volta in volta individuati a livello aziendale.

Le organizzazioni sanitarie si caratterizzano per un grande livello di complessità, nel senso che agiscono come ambiti multi-professionali e multidisciplinari con rapporti causa-effetto spesso di difficile determinazione, si connotano per numerosi centri decisionali e di controllo e pongono in contatto tra loro diverse aspettative degli stakeholder verso un risultato – la salute – non sempre compiutamente misurabile.

In tale contesto la finalità cui tendere è la ricerca di un equilibrio tra accentramento e delega decisionale, tra aumento delle regole e sburocratizzazione, tra gioco individuale e gioco di squadra.

Anche per questo si sono sempre più affermati nelle organizzazioni sanitarie i modelli delle “reti” e dei “percorsi” trasversali domicilio-territorio-ospedale, al fine di rispondere ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari, in una prospettiva performante di “creazione di valore” tecnico e organizzativo e di garanzia della sostenibilità del sistema.

 

Il concetto di rete sanitaria

In generale il concetto di rete è proprio di diverse logiche organizzative e si caratterizza per contaminazioni derivanti da discipline eterogenee e molto diverse tra loro.

In informatica una rete si sviluppa  come un insieme di dispositivi hardware e software di commutazione, ossia nodi collegati l'uno con l'altro da appositi canali di comunicazione (link), tali da fornire un servizio che permette lo scambio e la condivisione di dati e la comunicazione tra più utenti e terminali (host).

Molte organizzazioni di servizi hanno impostato modelli in rete (Poste, Ferrovie, Banche ecc.), al fine di coniugare adeguatamente la domanda espressa dagli utenti e la razionale erogazione dell’offerta sul territorio.

In Italia il concetto di rete sanitaria può essere fatto risalire già a uno dei principi cardine del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e della Legge 833/78, che definiva le Unità Sanitarie Locali (USL), trasformate poi in Aziende Sanitarie Locali (ASL) con i decreti 502/92 e 517/93, come l’insieme dei presidi e dei servizi finalizzati alla prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione. Peraltro, risalgono soltanto agli inizi degli anni 2000 i primi veri tentativi di progettazione in rete dei servizi di erogazione delle cure.

La rete clinica ed assistenziale rappresenta oggi una prospettiva per la migliore risposta ai bisogni di salute delle persone, attraverso l’individuazione dei nodi organizzativi dell’offerta sanitaria e delle specifiche interconnessioni.

L'evidenza indica che le reti cliniche ed assistenziali possono essere efficaci veicoli per il miglioramento della qualità nell'erogazione dei servizi e nei risultati clinico-assistenziali in una vasta gamma di discipline sanitarie. Tuttavia, rimane la variabilità nella capacità delle reti di apportare modifiche significative, a livello locale o di sistema, in processi complessi come quelli che richiedono una riprogettazione più ampia dell'assistenza erogata.

In particolare i modelli di rete sono da costruire concretamente in base al tipo di bisogno  espresso e si possono sviluppare in relazione ai macro-setting assistenziali (reti territoriali, ospedaliere, di prevenzione), alle modalità di organizzazione dei servizi (reti hub e spoke, poli e antenne o multilivello), alla condizione di urgenza ed emergenza (reti tempo-dipendenti e non tempo-dipendenti), anche se è possibile riscontrare tratti di riferimento e connotazioni comuni nei  diversi modelli.

Nel Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70, sul regolamento di definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, si riporta che tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio di efficacia, qualità e sicurezza delle cure, efficienza, centralità del paziente e umanizzazione delle cure, nel rispetto della dignità della persona. Nello stesso DM vengono quindi definiti, ad esempio, gli elementi comuni delle reti, il modello di governance, il modello organizzativo, i risultati attesi.

In tale ambito, a fronte di un’importante sviluppo delle reti sanitarie a livello della Regione Piemonte, si è reso necessario ridefinire il riferimento nei contenuti essenziali, al fine di permettere una omogeneizzazione delle attività di progettazione e di gestione e garantire il miglioramento continuo dei servizi offerti.

Il Documento elaborato dalla Direzione Sanità e Welfare nell’ottobre 2021 si pone la finalità di formulare un riferimento metodologico operativo di ambito generale, per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali anche a livello locale nella Regione Piemonte, secondo un’impostazione univoca, comunque da contestualizzare in base alla tipologia di rete.

Nel Documento vengono definite le caratteristiche organizzative e funzionali della rete; il coordinamento della rete con gli organismi regionali ed i gruppi multidisciplinari, il piano di rete, il modello organizzativo, i nodi e le specifiche interconnessioni.

Si prevede che la rete sia coordinata da un apposito organismo che deve garantire l’integrazione organizzativa e professionale di tutte le componenti, predisporre e validare il Piano di Rete, definire le modalità organizzative volte a definire e realizzare la connessione tra i nodi di Rete, progettare e valutare i percorsi di salute e diagnostici terapeutici assistenziali (PSDTA), i protocolli e le procedure, verificare periodicamente il raggiungimento degli obiettivi.

Il Piano di rete è lo strumento che annualmente definisce, in coerenza con gli obiettivi assegnati e con le risorse disponibili, le attività che la Rete è tenuta a sviluppare. Il Piano contiene le linee di indirizzo, le azioni operative e le tempistiche per il loro raggiungimento e dev’essere sottoposto a revisione periodica sulla base dell’aggiornamento dei bisogni di salute e delle eventuali criticità, prevedendo azioni di miglioramento con le relative tempistiche.

Nel Piano di rete sono anche da esplicitare alcuni ambiti di riferimento fondamentali, come gli indicatori di miglioramento e il sistema informativo a supporto, la formazione, la comunicazione interna ed esterna.

 

Figura 1. Il Documento di riferimento nella Regione Piemonte per lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali (RCA)

 

 

Il Documento metodologico regionale è stato trasmesso alle Aziende Sanitarie.

 

I percorsi di salute come evoluzione dei PDTA

I percorsi assistenziali hanno come riferimento i Critical Path, creati negli USA alla fine degli anni ’50 nel mondo industriale come strumento di valutazione e di riprogettazione delle fasi di un processo di produzione, per individuare le criticità impattanti in modo negativo sui tempi di completamento dei processi.

In ambito sanitario i percorsi sono stati introdotti negli USA tra il 1985 e il 1987 presso il New England Medical Center di Boston (USA) per adeguare le attività ospedaliere alle tariffe introdotte dal nuovo sistema di finanziamento basato sui Diagnosis Related Groups (DRG), avviato sperimentalmente negli USA nel 1983 per il rimborso dei ricoveri ospedalieri nei programmi federali Medicare e Medicaid.

In Italia, nella Legge 23 dicembre 1996 NT 662 "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" (Finanziaria 1997), si riporta che allo scopo di assicurare l'uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l'equilibrio delle gestioni, i medici abilitati alle funzioni prescrittive conformano le proprie autonome decisioni tecniche a percorsi diagnostici e terapeutici, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa. In tal senso, i percorsi sono stati caratterizzati su un ruolo di strumenti utilizzabili ai fini della razionalizzazione anche economica dei processi clinici e assistenziali.

Nelle analisi della letteratura la durata della degenza ospedaliera è stata la misura di esito più comunemente impiegata; nella maggior parte degli studi i percorsi clinici sono associati a una riduzione delle complicanze ospedaliere e anche una diminuzione dei costi connessi alla ospedalizzazione. Peraltro non è stata fornita evidenza del fatto che i minori costi ospedalieri siano confermati anche negli altri settori sanitari, in particolare a livello territoriale.

Nelle applicazioni attuali i percorsi rappresentano  la contestualizzazione a livello locale delle linee guida, intese  come raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Institute of Medicine, 1992), anche per ridurre la variabilità nell’assunzione di decisioni cliniche e di iniziative organizzative ed orientarle verso risposte sanitarie  più rapide ed  omogenee.

Figura 2. Il Documento di riferimento nella Regione Piemonte per lo sviluppo dei PSDTA

 

 

Conclusioni

A fronte di una robusta definizione e implementazione dei percorsi a livello della Regione Piemonte, si è reso opportuno il ridisegno di un prototipo aggiornato di indirizzo metodologico per le Aziende Sanitarie in tale ambito.

In particolare, nella nuova versione è rimarcata sostanzialmente la transizione verso il concetto di “percorsi di salute” e diagnostici terapeutici assistenziali (PSDTA), per sottolineare una prospettiva più globale di gestione dei pazienti, con la presa in carico proattiva tra domicilio, territorio e ospedale e con le specifiche interconnessioni tra i diversi setting.

È stato quindi predisposto il Documento metodologico aggiornato della Regione Piemonte, da utilizzare in sede di progettazione dei PSDTA, in relazione ai bisogni di salute e organizzativi di volta in volta individuati a livello aziendale.

Pur nelle fisiologiche variazioni locali sul tema, nella progettazione dei PSDTA è opportuno dare evidenza ad alcuni punti dominanti:

• il gruppo di lavoro multi-professionale e multidisciplinare;
• le linee guida e le buone prassi di riferimento;
• i criteri di inclusione dei pazienti, la sequenza delle azioni e gli snodi decisionali;
• la rappresentazione grafica del processo;
• la modalità di diffusione ed implementazione interna ed esterna;
• gli indicatori per la verifica dell’applicazione e per il miglioramento tecnico ed organizzativo.

Il Documento metodologico regionale per lo sviluppo dei PSDTA è stato trasmesso alle Aziende Sanitarie.

 

Bibliografia

Porter M. E., 2010, What is value in health care? NEJM.org.

Brown B et all, 2016, The effectiveness of clinical networks in improving quality of care and patient outcomes: a systematic review of quantitative and qualitative studies, Health Service Research.

Rotter T. et all, 2010, Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs, Cochrane Database Syst Rev.

 

Parole chiave: reti, percorsi, integrazione

 

Abstract

I modelli delle “reti” e dei “percorsi” trasversali domicilio-territorio-ospedale nelle organizzazioni sanitarie rispondono ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari della popolazione.

Per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali nel nostro territorio, la Regione Piemonte ha diffuso un Documento metodologico operativo e un Documento metodologico di supporto alla progettazione dei Percorsi di Salute Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PSDTA), in relazione ai bisogni di salute e organizzativi di volta in volta individuati a livello aziendale.