di Giovanna Perino (IRES Piemonte)
L’emergenza da Covid-19 ha sottoposto il Servizio Sanitario a una pressione mai sperimentata prima, ha ribadito alcuni concetti basilari ed ha evidenziato la necessità di intervenire con urgenza su più fronti, recepiti successivamente dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). In generale, il tema della salute è stato rimesso al centro delle decisioni pubbliche e delle priorità individuali, confermandone il valore universale, la natura di bene pubblico fondamentale ed evidenziando la rilevanza macroeconomica dei servizi pubblici sanitari.
La pandemia ha contribuito a ricordare come il concetto di salute sia andato progressivamente ampliandosi nel corso del tempo, coinvolgendo aspetti non solo sanitari e connessi all’assenza di malattia ma anche aspetti economici, sociali e culturali, psicologici e mentali, condizioni naturali, ambientali, climatiche e abitative, come già esplicitato nella definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 1946. È risultato evidente come il concetto di prevenzione riguardi i bisogni individuali ma sia strettamente connesso ai bisogni collettivi e alla salute delle comunità, secondo l’approccio One Health, modello sanitario che riconosce come indissolubilmente legate la salute umana, quella animale e dell’ecosistema.
Con riferimento specifico all’organizzazione delle reti sanitarie piemontesi, la pandemia ha impattato in Piemonte su una riconfigurazione della realtà ospedaliera ormai in fase avanzata – avviata nel 2014 secondo un modello a rete nel quale le strutture meno complesse (Spoke) fanno riferimento a ospedali deputati all’erogazione di alte specialità (Hub) – e l’ospedale ne ha retto l’impatto, pur con i necessari interventi repentini. Per contro, la rete territoriale ha evidenziato diverse criticità, scontando la realizzazione solo parziale della riconfigurazione iniziata nel 2015. Il territorio, nelle sue molteplici articolazioni – Dipartimento di prevenzione e Distretto – si è rivelato ancora eccessivamente frammentato per concertare azioni che consentissero di sviluppare, con l’urgenza necessaria, i percorsi più appropriati per i pazienti. E questo nonostante la ventennale esperienza di “fare rete” nei Distretti piemontesi.
Il PNRR, pensato per rispondere alle conseguenze della pandemia, e le diverse leve di innovazione che lo articolano, con particolar riferimento alla Rete di prossimità prevista dalla Missione 6 Salute, si inseriscono nel quadro generale e regionale sin qui brevemente tratteggiato, per rafforzare e rendere più sinergica la risposta sanitaria territoriale e ospedaliera. Consapevoli che la sfida che il Piemonte – come molte altre Regioni italiane – deve affrontare, comporta non solo l’innovazione materiale, del mattone, che deve essere agita per rafforzare la rete territoriale ma – anche attraverso questa – riguarda la promozione di innovazioni immateriali, nei processi, nelle competenze e nei ruoli. Una delle sfide principali del PNRR è infatti il potenziamento e la reinterpretazione dei luoghi della cura, per creare luoghi dotati di identità, punti di ingresso di innovazioni immateriali sui processi. Non più solo ospedali ma città, residenze, spazi influenzati significativamente dal benessere della persona e dalla qualità delle relazioni, cruciali delle diverse e principali fasi della vista di ciascuno.
Una programmazione orientata dai principi sin qui ricapitolati richiede necessariamente la ricomposizione tra i due silos del sociale e del sanitario; guardare alle organizzazioni ma soprattutto ai processi, ai percorsi di salute del cittadino; stimolare la nascita di meccanismi che generano interazioni sociali attive, in grado di favorire la risposta ai bisogni di salute e che creano un clima di fiducia; adottare sistemi di raccolta, analisi, monitoraggio e valutazione dei dati che siano incisivi, cogenti e soprattutto integrati, per individuare prontamente le carenze del sistema e colmarle in tempi brevi; investire nel personale e adottare approcci interdisciplinari e multidisciplinari; potenziare le tecnologie e la digitalizzazione dell’assistenza medica, promuovendo il Fascicolo Sanitario Elettronico e la Telemedicina, temi questi che richiederanno un ulteriore approfondimento oltre al presente numero di Politiche Piemonte. Chiaramente la sfida del PNRR è articolata e complessa, le azioni previste devono essere portate a termine entro la fine del 2026 e, in coerenza con le indicazioni comunitarie e nazionali, richiedono una forte integrazione non solo tra Regione, Aziende sanitarie e Comuni, ma anche con gli enti del terzo settore e con il privato. Obiettivo ultimo è infatti fare Comunità, generare valore sociale.
Il contesto nel quale la sfida del PNRR si inserisce è descritto nel contributo di Mario Minola, che evidenzia come il quadro epidemiologico riscontrabile a livello nazionale e regionale sia ancora caratterizzato da bisogni di salute articolati e complessi. Strategico sarà il ruolo dell’assistenza primaria nel fornire servizi sanitari che siano universalmente accessibili, incentrati sulla persona e inseriti in uno scenario di continuità delle cure. Punto focale di riferimento nella prospettiva della revisione della rete territoriale è il Distretto, articolazione territoriale dell’Azienda sanitaria che svolge una funzione essenziale nella governance del sistema territoriale, assicurando l'espletamento delle funzioni e delle relative attività indicate dalla normativa. Per rispondere alle differenti esigenze, garantire equità di accesso, capillarità e prossimità del servizio, è necessario definire progressivamente un modello di erogazione dei servizi e una rete di assistenza territoriale adeguata, articolata nelle Case della Comunità (CdC), negli Ospedali di Comunità (OdC) e nelle Centrali Operative Territoriali (COT). La realizzazione di questa nuova cornice potrà avere un impatto positivo anche sul setting ospedaliero e sulla già citata e strategica prevenzione, in particolare per quanto riguarda lo snellimento dei percorsi di salute e il coordinamento tra i diversi processi socio-sanitari.
Reti e percorsi “domicilio-territorio-ospedale” vengono approfonditi da Franco Ripa come risposta ai crescenti e poliedrici bisogni sanitari e socio-sanitari della popolazione, in una prospettiva performante di creazione di valore tecnico e organizzativo e di garanzia della sostenibilità del sistema. Nel contributo si descrivono gli esiti del percorso effettuato dalla Direzione Sanità e Welfare nel 2021, per orientare lo sviluppo delle reti cliniche e assistenziali anche a livello locale nella Regione Piemonte. Sarà necessario garantire l’integrazione organizzativa e professionale di tutte le componenti, predisporre e validare il Piano di Rete, organizzare la connessione tra i nodi di rete, progettare e valutare i percorsi di salute e diagnostico terapeutici assistenziali (PSDTA), i protocolli e le procedure, verificare periodicamente il raggiungimento degli obiettivi anche mediante indicatori di miglioramento. In particolare, sarà centrale la transizione verso il concetto di “percorsi di salute” e diagnostico terapeutici assistenziali (PSDTA), per sottolineare una prospettiva più globale di gestione dei pazienti, con la presa in carico proattiva tra domicilio, territorio e ospedale e con le specifiche interconnessioni tra i diversi setting.
Fabio Aimar e Mario Raviola leggono il potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale in termini di professionisti formati, risorse economiche assegnate in spesa corrente e standard richiesti. I provvedimenti emergenziali in materia di Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) e Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) costituiscono i primi elementi di questo percorso, anticipato in Piemonte da esperienze pilota come il progetto Community Nurse Supporting Elderly in a Changing Society (CoNSENSo), che proseguirà con la riforma dei medici di medicina generale e gli standard per l’assistenza territoriale. Nel contributo si evidenzia in particolare come il rafforzamento della connessione tra organizzazione del Servizio sanitario e bisogni della popolazione potrà avvenire con l’incremento del personale, per costruire rapporti tra le diverse reti – emergenza, ospedale e territorio – ricercando un nuovo equilibrio tra le professioni sanitarie.
Il territorio è centrale nel contributo di Arabella Fontana, Alice Borghini, Francesco Enrichens, Antonio Paris e Michela Santurri sul modello sperimentale delle Centrali Operative Territoriali (COT) in Piemonte, con il quale si persegue la promozione della salute della popolazione di riferimento attraverso un “rimodellamento” dell’organizzazione territoriale che favorisca modalità di lavoro sempre più integrate e multi-professionali, deputate alla presa in carico globale del paziente. Attraverso la descrizione del modello – la cui sperimentazione è in corso nelle Aziende Sanitarie Locali della Torino 3, di Novara, della Cuneo 2 e della Città di Torino – si descrivono i benefici attesi. Questi spaziano dall’opportunità per i professionisti di essere sperimentatori di nuovi modelli di riorganizzazione e di diventare propulsori di reti di integrazione di competenze diverse e multi specialistiche, alla condivisione di obiettivi che puntano a fornire risposte integrate, sanitarie e sociali e a strutturare percorsi di connessione tra i diversi setting assistenziali. Ulteriore valore aggiunto deriverà dalla capacità di effettuare un continuo monitoraggio delle attività svolte attraverso un sistema strutturato di raccolta ed analisi dei dati, dalla crescita culturale generata dal continuo confronto tra professionisti del Sistema sanitario regionale e dalla creazione di “comunità di pratica”.
La frattura tra i silos del sociale e del sanitario, sulla quale occorre lavorare ancora, torna nel contributo di Giovanna Perino e Gabriella Viberti avente ad oggetto il monitoraggio e la valutazione della riorganizzazione dei servizi territoriali delle Aziende Sanitarie Locali (ASL). L’approfondimento evidenzia la necessità di un utilizzo e in particolare di una lettura congiunta delle informazioni presenti nel cruscotto indicatori territoriali – informazioni selezionate, che consentono di valutare il raggiungimento degli obiettivi posti – mettendo in relazione i fenomeni oggetto di valutazione con il contesto di riferimento, per acquisire una visione integrata e congiunta dell’evoluzione dei fenomeni. Anche per i dati del Sistema Informativo Sanitario (SIS), così come per i servizi delle Aziende sanitarie, si deve contrastare una lettura per “silos” e leggere invece con approccio sistemico i pazienti presi in carico, le risorse utilizzate, le attività erogate e l’efficacia delle stesse.
Il contributo di Giuseppe Costa, riprendendo il concetto citato inizialmente, origina dalla preoccupazione che gli investimenti strutturali non siano capaci di promuovere anche nuovi contenuti per la sanità territoriale, in termini di salute più ricca e giusta, livelli di assistenza più coordinati e integrati, più sanità di iniziativa e di prossimità, più efficienza nei processi, migliore cooperazione tra politiche locali rilevanti per la prevenzione e la cura, e maggiore partecipazione di tutti gli attori della comunità locale. Partendo dai riferimenti teorici delle innovazioni di contenuto e processo elaborati nel modello di Integrated Community Care (ICC), si descrive il modello a cui si potrebbe tendere con il PNRR. Dall’epidemiologia per tracciare il profilo dei bisogni e dei rischi secondo le differenze geografiche e sociali della popolazione delle Aziende sanitarie, al coinvolgimento degli attori della innovazione, al domandarsi che ruolo ha ciascuno di essi, il contributo evidenzia come i cambiamenti introdotti devono dimostrare di creare valore – salute, soddisfazione e accesso – in modo equo, secondo una metrica di apprendimento e valutazione dalle conseguenze delle azioni intraprese, di grande interesse per gli investitori sempre più attenti alla social impact economy.
Biagio Fabrizio Carillo restituisce un contributo trasversale ai precedenti, focalizzando rischi e sfide future sul fronte dell’anticorruzione in ambito sanitario in attuazione del PNRR. Le azioni importanti e strategiche evidenziate sono infatti relative a stabilire con chiarezza gli obiettivi programmatici e strategici della performance aziendale; identificare una corretta strategia di gestione del capitale umano e di sviluppo organizzativo; valutare la possibilità di reclutamento di nuove risorse e della valorizzazione delle risorse interne, compatibilmente con le risorse finanziarie; impiegare gli strumenti per giungere alla piena trasparenza dell’attività e dell’organizzazione amministrativa. Nel contributo si evidenzia come sarà possibile vincere le sfide del PNRR se i referenti individuati sapranno entrare in una logica volta alla programmazione delle diverse azioni correttive, fornendo non solo dati o restituendo analisi, ma divenendo un valido supporto alle decisioni dei vertici aziendali e garantendo, in via preventiva e in modo più adeguato, la limitazione della corruzione e l’impiego corretto e migliore delle risorse previste dal PNRR.