a cura di Stefania Bellelli e Marco Carpinelli (Ires Piemonte)
La prima pubblicazione di Sanità Smart, uscita a luglio 2017, aveva lo scopo di mettere in evidenza gli aspetti della sanità piemontese relativi a progetti, strategie, modelli e procedure più vicine ai bisogni di salute dei cittadini.
Si è dato maggior peso a quelle azioni che avevano l’obiettivo di migliorare la qualità della vita, ridurre l’impatto ambientale e puntare sull’innovazione tecnologica, cioè, nella pratica, le azioni più “smart”.
Benché la situazione non fosse ancora rosea, perché la Regione era da pochi mesi uscita dal Piano di Rientro, erano già stati messi in campo progetti che andavano in questa direzione come il progetto per lo sviluppo dell’innovazione nelle cure primarie, la realizzazione di nuove strutture e l’efficientamento energetico di quelle esistenti con l’applicazione di nuove forme di finanziamento pubblico-privato, l’utilizzo di tecnologie sanitarie innovative impiegando un metodo gestionale nuovo per abbatterne i costi, l’impiego di economie di scala in ambito logistico con la centralizzazione delle funzioni e/o l’esternalizzazione delle attività dei magazzini., fino alla ricerca dell’innovazione anche nel campo della ristorazione per le persone in stato di ricovero.
Si dimostrò che era possibile rendere “più smart” la sanità anche senza particolari costi di investimento, gestendo in modo più accorto – più intelligente appunto – ciò che già si aveva, aggiornando, ad esempio, i modelli e le procedure usati con altri più vicini ai bisogni dell’utenza.
Oggi la situazione sembra cambiata. Il 18 dicembre scorso è stato approvato il Patto per la Salute 2019-2021 e, come ha dichiarato il presidente della Conferenza Stato-regioni Stefano Bonaccini, in una intervista del giorno stesso per la rivista on-line Panorama della Sanità: “Con la firma del nuovo Patto per la Salute 2019-21 finisce una stagione di tagli. Il Patto sancisce il notevole incremento delle risorse destinate alla sanità: 114.474.000.000 euro per l’anno 2019, 116.474.000.000 euro per l’anno 2020 e in 117.974.000.000 euro per l’anno 2021. A tutto ciò va aggiunto quanto previsto dalla Legge di Bilancio con un incremento, dopo i 4 miliardi già previsti per il 2019, di 2 miliardi per gli investimenti per l’edilizia sanitaria e l’aumento di 1,5 miliardi di quelli per l’ammodernamento tecnologico. Siamo di fronte ad un punto di partenza che segna un’inversione di tendenza e che va letto in modo inequivocabile come un rilancio della sanità pubblica e del diritto alla salute definito in modo puntuale dalla Costituzione”.
Superato, ci si auspica, il periodo di crisi, si passa a quello degli investimenti mirati anche all’edilizia e alle tecnologie sanitarie con l’intenzione di entrare in “Una stagione che superi il modello dei tetti di spesa e sia fatta di programmazione puntando sul territorio e sulle innovazioni che arrivano dalla ricerca” secondo quanto dichiarato dal ministro della salute Roberto Speranza in una intervista al Sole-24 Ore del 19 dicembre scorso.
Ed è proprio sull’innovazione come frutto della ricerca che si basa il lavoro di IRES e degli articoli proposti anche quest’anno, presentando non solo ciò che di innovativo e smart già si sta facendo in Regione, ma evidenziando anche le “best practice” a cui il governo regionale potrebbe tendere per colmare, almeno in parte, alcune delle lacune ancora esistenti.
E di best practice a cui far riferimento parlano i primi due articoli inerenti l’edilizia sanitaria. Nello specifico il primo riguarda una tema centrale per l’edilizia sanitaria piemontese, cioè quello della manutenzione, da intendersi come insieme di pratiche orientate a garantire la permanenza o il rispristino dei livelli di prestazione iniziali dei sistemi tecnologici e ambientali degli ospedali fino a una condizione di adeguatezza all’uso. Dall’analisi dei progetti di manutenzione più virtuosi impiegati dalle ASR piemontesi, sono stati rilevati i fattori dai quali possono dipendere la spesa e gli esiti della manutenzione e sono stati definiti dei criteri che potrebbero orientare il progetto della manutenzione verso esiti migliori a fronte di una spesa più contenuta. Nello specifico, le forme di manutenzione rilevate sono quella mista, in cui l’Azienda Sanitaria cura la logistica mentre l’organizzazione ed il monitoraggio delle attività tecniche di manutenzione sono conferite a più soggetti privati, e quella del Global Service, in cui si rimanda ad un unico soggetto privato la competenza della manutenzione, ma all’Azienda rimane la responsabilità di organizzare e monitorare gli interventi manutentivi attuati. Quando la forma di manutenzione è quella mista, di fatto la più impiegata, la strategia di manutenzione più ricorrente è sostanzialmente correttiva, poiché ha come obiettivo la risoluzione di guasti e anomalie nel momento in cui si presentano; nel Global Service invece, l’approccio è di tipo preventivo, cioè si agisce prima che nel componente si manifesti il guasto. Per quanto riguarda la spesa, la ricerca ha dimostrato che c’è una correlazione diretta con la percentuale di attuazione del piano di manutenzione indipendentemente dalla forma, mista o Global service, adottata. Dalle analisi effettuate si evince che una strategia manutentiva che sappia minimizzare i costi e ottimizzare i benefici deve puntare sul coinvolgimento dei soggetti privati manutentori, soprattutto nella definizione dell’organizzazione e della logistica; lo stesso soggetto può anche acquistare materiali e beni per la manutenzione a patto che siano definite a monte le specifiche minime di prestazione.
Al tema della manutenzione è legato quello della sicurezza antincendio ed antisismica illustrato nel secondo articolo, in cui è stata analizzata l’attività effettuata dalla Regione Emilia-Romagna che potrebbe essere presa come esempio di “best practice” replicabile in Regione Piemonte. La dotazione ospedaliera dell’Emilia-Romagna infatti non è molto differente da quella piemontese, le due realtà sono analoghe dal punto di vista dimensionale e di vetustà strutturale, ma dal confronto il Piemonte risulta indietro per molti altri aspetti. Ciò che ha contraddistinto l’operato dell’Emilia Romagna rispetto al panorama nazionale è stata la capacità di attivarsi in risposta alla norma emanata nel 2002 che imponeva l’adeguamento antincendio degli ospedali e all’Ordinanza del 2003 che ha introdotto l’obbligo di eseguire le verifiche di vulnerabilità sismica. Per gestire tutto il processo la Regione si è dotata di un Gruppo Tecnico che ha avuto il compito di conoscere lo stato delle strutture, stimare gli investimenti in relazione agli interventi di adeguamento necessari, definire criteri per stabilire le priorità di intervento, finanziare gli interventi e monitorare gli avanzamenti e i risultati. Per rendere possibile la gestione ed il controllo di un processo così complesso l’Emilia Romagna ha dotato il Gruppo Tecnico di un sistema informatico per la raccolta dei dati, il monitoraggio degli interventi ed il supporto per i processi di analisi. Il sistema informativo ha di fatto agevolato la realizzazione di tutte le fasi che hanno portato all’adeguamento normativo dei presidi ospedalieri, facilitando e semplificando l’attività di programmazione.
Il contenimento della spesa senza perdere d’occhio il raggiungimento di alti target di qualità del servizio reso sono due concetti alla base anche del terzo articolo relativo alle principali iniziative di governo della spesa farmaceutica territoriale e ospedaliera. Come illustrato nel testo la variabilità della spesa farmaceutica è influenzata da diversi parametri ed è costituita da importi non trascurabili. Per citare alcuni dati, nel 2018 in Italia la spesa farmaceutica pubblica ha rappresentato il 77% della spesa totale, pubblica e privata, per i medicinali, pari a 29,1 miliardi di euro. In media per ogni cittadino la spesa farmaceutica complessiva ammonta a circa 440,4 euro. La spesa territoriale e la spesa ospedaliera rappresentano, rispettivamente, il 66% e il 34% del totale della spesa farmaceutica pubblica, che è pari a 22,4 miliardi di euro. In Piemonte gli interventi avviati anni fa nell’ambito dei Piani Operativi di Rientro e della spending review, tra cui la definizione dei tetti e il monitoraggio della spesa, anche attraverso il costante controllo dei flussi informativi regionali, hanno consentito di contenere l’aumento della spesa farmaceutica. Successivamente all’uscita dal Piano di Rientro si è consolidato un modello di governance regionale che ha permesso di ottenere dei risultati importanti attraverso alcuni strumenti di governo, volti a garantire gli obiettivi di efficienza e di appropriatezza prescrittiva.
Nello specifico, la centralizzazione degli acquisti dei medicinali tramite gare sovraregionali, la promozione dell’utilizzo dei farmaci generici e di quelli biosimilari (versione “alternativa” di un farmaco biologico già autorizzato per uso clinico) ed il trasferimento dalla distribuzione convenzionata a quella per conto (DPC) di alcuni farmaci in ambito territoriale, hanno permesso di ottenere efficienza e risparmio, liberando risorse da reinvestire per rispondere ai bisogni di salute della popolazione. Inoltre i cittadini piemontesi, dallo scorso anno, non pagano più il ticket sui farmaci per la quota fissa di compartecipazione e, a partire da quest’anno, potranno usufruire delle prestazioni e dei servizi forniti dalle farmacie che aderiranno alla sperimentazione della “Farmacia dei Servizi”. Le azioni di governo regionale della spesa e dei consumi dei farmaci attuate negli ultimi anni per gli esisti raggiunti in termini di efficienza e miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, possono rappresentare un modello di riferimento per quelle Regioni che non hanno ancora attuato procedure similari in questo ambito.
Con la volontà di realizzare un modello di riferimento ad uso e consumo della Regione Piemonte stessa, nel quarto articolo vengono proposti i risultati di una ricognizione dei progetti di telemedicina avviati in Piemonte. La telemedicina, i cui esordi risalgono ad oltre 30 anni fa, ha suscitato un crescente interesse negli ultimi anni perché grazie al progresso esponenziale delle tecnologie digitali e delle loro applicazioni in medicina, può offrire soluzioni credibili alle situazioni cliniche reali e alle principali sfide della salute. Nel 2017, in collaborazione con l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, IRES Piemonte ha svolto una ricognizione dei progetti di Telemedicina, per definirne un percorso di accreditamento che abbia come obbiettivo finale il riconoscimento di tali servizi nel sistema di remunerazione del SSR. Grazie al coinvolgimento di tutte le Aziende regionali, nel testo vengono analizzati per tipologia e ambito di specialità, i 45 progetti di telemedicina attivi sul territorio a cui è stato assegnato un punteggio relativo al livello di maturità, consentendo di ottenere così un ranking dei progetti rilevati. Le categorie considerate nell’indagine piemontese sono: governance, tecnologia, utenti, risorse finanziarie e protocollo di lavoro. Ciascuna categoria, può avere un punteggio massimo di 100 ed è costituita da un certo numero di componenti, selezionate a partire dalle voci investigate nel questionario. Idealmente, pertanto, un progetto le cui componenti sono tutte valorizzate al massimo, avrà un punteggio di 500.
Applicando questo modello è stato stimato il valore medio del livello di maturità calcolato su tutto l’insieme dei progetti piemontesi che è stato di 267 su 500. Il punteggio ottenuto per ciascun progetto non costituisce una valutazione di merito ma deve essere impiegato per individuare quei servizi o quelle dimensioni all’interno di un servizio, meritevoli di attenzione specifica e di interventi che ne potenzino o ne migliorino la funzione.
Il modello di governance regionale della telemedicina deve essere capace di declinare i servizi in relazione ai bisogni di salute espressi dai territori e sulla base degli indirizzi di programmazione economico-sanitaria.
La Sanità regionale però non ha solo bisogno di buone pratiche a cui far rifermento, in alcuni ambiti già delle azioni si stanno compiendo ed i risultati positivi si stanno già documentando, come nel caso dell’applicazione dello strumento Sunfrail le cui evidenze sono illustrate nel quinto articolo. Strutturato sotto forma di un questionario a risposta dicotomica e creato da una partnership europea, ha il fine di identificare precocemente il rischio di fragilità nei soggetti ultrasessantacinquenni, autosufficienti e indipendenti. Per fragilità si intende però non solo quella “biologica”, cioè riferita ad uno stato di declino clinicamente rilevabile legato all’età con conseguenze in termini di rischi di cadute, aumento di ricoveri, perdita dell’autonomia ma anche quella che implica gli aspetti sociali e psicologico/cognitivi che possono rendere l’individuo più vulnerabile anche in termini di salute. L’obiettivo dello strumento non è quello di fare una diagnosi né di misurare la fragilità ma di avviare percorsi di prevenzione e di promozione di comportamenti salutari, in grado di rallentare il deterioramento della salute, delle abilità cognitive e sociali, durante l’invecchiamento. Nel testo sono riportati i risultati dell’applicazione dello strumento su migliaia di soggetti anziani mettendo in luce le fragilità emerse e le conseguenti attività di prevenzione attivate. Risulta rilevante lo sviluppo di nuove forme di assistenza basate su modelli socio-sanitari integrati di tipo territoriale, in grado di offrire continuità delle cure e dell’assistenza sociale e agire in senso preventivo e di promozione di comportamenti sani che allontanino, o rallentino, il decorso delle malattie cronico-degenerative, la perdita dell’autonomia e del funzionamento sociale nell’ età avanzata. Sunfrail è stato sperimentato in diverse regioni italiane ed europee in quanto è stato adottato come strumento di base del progetto europeo CONSENSO che ne ha esteso l’applicazione anche in Austria, Francia e Slovenia dal 2015 al 2018. In Italia, Sunfrail è stato oggetto di studio (e di validazione) dell’Università di Parma, della Federico II di Napoli e dell’Università del Piemonte Orientale.
Il quadro epidemiologico attuale, è caratterizzato da bisogni di salute sempre più articolati e complessi, che richiedono quindi modelli di offerta delle prestazioni sanitarie idonei alla presa in carico di persone affette da patologie croniche, di lunga durata e gestibili vicino al loro luogo di vita. Nell’ultimo articolo, partendo dalla situazione esistente che prefigura l’organizzazione dei servizi in termini di linee di attività, come definito dal 2001 dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), si descrive l’innovazione in corso nell’ambito delle reti ospedaliera e territoriale piemontese, in risposta ai bisogni di salute dei pazienti cronici, che determinano il consumo di oltre il 70% dei beni e servizi sanitari.
L’approccio innovativo consiste nella fornitura di servizi sanitari integrati idonei alla gestione della complessità di pazienti fragili e con multimorbilità, consentendo di utilizzare in modo più efficiente le risorse e di aumentare il coordinamento tra i diversi attori quali medici, infermieri, operatori amministrativi ed assistenti sociali.
La ristrutturazione della rete regionale ospedaliera e territoriale può diventare un volano per lo sviluppo di strumenti specifici, come i percorsi di cura, basati su prestazioni erogate a livello ospedaliero e territoriale da diversi professionisti in modalità integrata, con lo scopo di seguire il paziente dalla prevenzione, verso la guarigione o lungo il fisiologico decorso della malattia, abbinando ad un unico evento tutte le prestazioni necessarie.
Se da un lato la specializzazione e la gerarchizzazione degli ospedali in hub e spoke, come illustrato nel testo, si è in parte compiuta, dall’altro la definizione di reti di strutture e funzioni sanitarie capaci di arrivare fino al domicilio dei pazienti è di fatto ancora necessaria e rappresenta uno sviluppo ulteriore del modello hub e spoke, da realizzare con una destrutturazione della rete ospedaliera che restituisca segmenti di cura a percorsi integrati.
Alcuni processi però sono già stati avviati. La Regione Piemonte infatti, è tra le prime regioni in Italia a coniugare i principi del Piano Nazionale Cronicità nella propria realtà organizzativa. Ha inoltre approvato alcuni percorsi di cura, quali Ictus e Diabete, altri sono in fase sperimentale. Ne è un esempio il percorso di cura sulla Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), in fase di perfezionamento a livello regionale e in sviluppo in alcune realtà locali, quali la Casa della Salute di Settimo/Leinì di cui si riporta una sintetica descrizione.
Superare il modello dei tetti di spesa e avviare una stagione di investimenti e programmazione sanitaria che punta sul territorio e sulle innovazioni è quanto auspicato dal Ministro della Salute per una riforma del sistema. Per fare questo – investimenti uniti a sistemi di innovazione istituzionale – occorre riorientare il ruolo della Regione dal razionamento delle risorse all’innovazione dei servizi e da garante dell’equilibrio economico-finanziario, attraverso il controllo della spesa e il processo di verifica e monitoraggio, a promotore dell’innovazione[1].
In un contesto in cui i bisogni di salute della popolazione sono sempre più crescenti e diversificati, a fronte di risorse pubbliche limitate, la Regione è chiamata a sostenere l’innovazione di una pluralità di processi eterogenei, in parte standardizzabili e in parte personalizzabili, sviluppando le conoscenze e le competenze necessarie per attuarla. Come? Ad esempio attraverso delle best practice cliniche, di management e di governance che il Piemonte potrebbe prendere come riferimento da altre Regioni – come nel caso dell’adeguamento alla sicurezza antincendio e antisismica delle strutture sanitarie – o che la stessa Regione potrebbe sviluppare per diventare il riferimento di altre Regioni – come nei casi della manutenzione delle strutture sanitarie e nel governo della spesa farmaceutica – o ancora attraverso strumenti innovativi che potrebbe mettere in atto – come la telemedicina o mezzi che consentono di attivare interventi mirati per i pazienti fragili e cronici – e strutturando una rete di offerta adeguata.
La sfida è superare le barriere alla strutturazione e alla diffusione dell’innovazione: la mancanza dell’impegno necessario, dei meccanismi di incentivazione e dei processi di sviluppo e trasferimento delle conoscenze1. Dovrebbe essere promossa una cultura della “Regione Innovatrice” con competenze e responsabilità che vanno oltre gli adempimenti formali e con il coraggio di investire sulla trasformazione dei servizi e dei modelli organizzativi. Investimenti uniti a sistemi di innovazione istituzionali in risposta all’evoluzione della domanda di assistenza sanitaria e per migliorare il livello di salute della popolazione, garantendo la qualità e l’equità di accesso alle cure. Il volano dell’innovazione può quindi essere lo sviluppo di una cultura gestionale e delle competenze delle persone che operano nel settore, perché i processi di cambiamento sono in primis costruiti e guidati dalle persone.
[1] Rapporto OASI 2019, Cergas Bocconi, Egea.