A cura di Giovanna Perino, Gabriella Viberti, Ires Piemonte
L’epidemia Covid19 ha sottoposto il Servizio sanitario a una pressione mai sperimentata prima, che ci induce a ripensare alle modalità con cui vengono erogate le prestazioni. Se l’Ospedale ha retto l’impatto della pandemia, pur con necessari interventi repentini, il territorio, nelle sue molteplici articolazioni – Dipartimento di Prevenzione e Distretto – si è rivelato inadeguato e ancora eccessivamente frammentato.
In questo articolo, scritto in coincidenza con l’avvio della Fase 2, della ripartenza, proviamo a leggere quanto avvenuto negli ultimi mesi alla luce delle politiche sanitarie intraprese nell’ultimo decennio dalla Regione Piemonte, con riferimento alla rete ospedaliera e territoriale.
Il paragrafo conclusivo suggerisce alcune possibili piste da percorrere.
Prima: cambiamenti e nodi non risolti
Alla fine del 2014 il Piemonte ha approvato a Delibera di Giunta[1] che ha ridisegnato il ruolo dei Presidi ospedalieri, il numero e la distribuzione delle discipline ospedaliere e dei posti letto per acuzie e post acuzie, con livelli differenti di complessità, sulla base dei bacini di utenza e dei volumi di attività. L’attività erogata negli ospedali del Piemonte viene così riconfigurata in un modello a rete, già introdotto nel Piano Socio Sanitario Regionale 2012-15, nel quale le strutture meno complesse (Spoke) fanno riferimento a ospedali deputati all’erogazione di alte specialità (Hub).
La successiva Delibera piemontese del giugno 2015[2], di riordino della rete territoriale, ha concorso a completare il ridisegno complessivo dell’offerta assistenziale, puntualizzando il modello organizzativo e il ruolo del Distretto, l’articolazione dell’ASL deputata a garantire l’erogazione dei Livelli di Assistenza sul proprio territorio; delineando le forme organizzative multiprofessionali cui affidare l’assistenza primaria (Aggregazioni Funzionali Territoriali, Unità Complesse di Cure Primarie e Case della Salute); fornendo indicazioni relative alla configurazione dei Dipartimenti territoriali – Prevenzione, Materno Infantile, Salute Mentale e Dipendenze – e all’integrazione socio sanitaria, che comprende quelle Cure integrate portatrici di competenze sanitarie e sociali, quali le Cure Domiciliari e le Cure erogate nelle Strutture residenziali e semiresidenziali per anziani non autosufficienti, disabili, minori, persone con problemi di salute mentale e dipendenze patologiche.
Se il ridisegno della rete ospedaliera ha raggiunto una fase avanzata, la riconfigurazione della rete territoriale è stata realizzata solo in parte: le Case della Salute sono partite ma è stato complesso integrare le diverse professionalità del territorio, sanitarie e sociali, all’interno di queste; l’introduzione di servizi di prossimità nel sistema piemontese della Salute Mentale è tuttora in fase di perfezionamento.
Durante: correzioni in corso d’opera
Al 16 marzo 2020, nella prima settimana di lockdown, secondo i dati diffusi giornalmente dalla Protezione Civile, sui 1.405 casi positivi al coronavirus in Piemonte 186 (il 13% dei casi) erano ricoverati in terapia intensiva, 1.045 (74%) in altri reparti ospedalieri e 174 (12,5%) erano presi in carico a domicilio. Due mesi dopo, il 16 maggio, alla vigilia della “riapertura” dell’Italia, secondo la stessa fonte il Piemonte contava 10.702 casi positivi al Coronavirus, dei quali 100 (1% dei casi) ricoverati in terapia intensiva, 1.562 (15%) in altri reparti ospedalieri, mentre 9.040 (84%) erano presi in carico a domicilio.
In questi due mesi si è abbassata la pressione sulle terapie intensive. Si sono inserite, nel nuovo modello di gestione territoriale, le Unità Speciali per la Continuità Assistenziale (USCA),come previsto del DPCM del 9 marzo, convertito in Legge n. 27 del 24 aprile 2020. Le USCA portano al domicilio le professionalità dei Distretti per diagnosticare in anticipo e prendersi cura dei pazienti il più possibile nel loro luogo di vita: le ASL piemontesi hanno predisposto i Protocolli per il loro funzionamento, a partire dal mese di marzo. L’accordo stipulato il 14 maggio scorso tra la Regione Piemonte e i Medici di Medicina Generale prevede la creazione di reti di monitoraggio basate sul modello del “medico sentinella”, affidando loro l’individuazione dei pazienti con sintomi compatibili con il Coronavirus, la prescrizione del tampone, l’inserimento del paziente e dei contatti stretti in isolamento fiduciario fino alla certificazione della positività, la presa in carico dopo l’esito positivo del tampone per i pazienti in cura a domicilio.
Nodi critici
Da quel che i dati evidenziano, il sistema sanità regionale, nella fase iniziale, ha risposto in modo parziale e disordinato alla pandemia, se si considerano le potenzialità esistenti. I Distretti, come snodo organizzativo delle ASL, sono stati bypassati, i Dipartimenti di Prevenzione, da sempre con organici all’osso, travolti dallo tsunami inaspettato hanno faticato a mantenere le opportune interazioni con il personale dei Distretti (compresi i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta), necessarie per diagnosticare i casi. È mancata la comunicazione tra i diversi snodi organizzativi delle ASL, per concertare azioni che consentissero di sviluppare, con l’urgenza necessaria, i percorsi più appropriati per i pazienti.
E dopo?
La letteratura illustra come alcuni casi di maggior successo, in termini di cambiamento organizzativo, siano legati a momenti di crisi. I momenti di difficoltà, nei quali si riscontra la maggior disponibilità al cambiamento e a ridisegnare le abitudini organizzative, offrono le migliori opportunità[3]. Gestire la risposta alla crisi e, perché no, alle potenzialità che questa ci offre, sarà cruciale per il ritorno alla normalità. Un primo risultato positivo conseguente l’epidemia Covid è già stato ottenuto: ha rimesso al centro delle decisioni pubbliche e delle priorità individuali i temi riguardanti la salute, sia collettiva che individuale, quale bene essenziale per le comunità.
Responsabilità e competenze da condividere
Cosa serve per avviare con successo la Fase 2 delle politiche sanitarie? Serve un centro forte per dare una guida strategica, che sappia veicolare l’innovazione, costruire reti a livello nazionale, armonizzare gli sviluppi nelle Regioni e tra Regioni, programmare i bisogni. Ma la responsabilità nella garanzia dei Livelli di Assistenza, sulla qualità, appropriatezza e accessibilità ai servizi è propria delle Regioni, con un coinvolgimento proattivo delle comunità nel rimodellamento della rete dei servizi: la connessione tra organizzazione del Servizio Sanitario e i bisogni della popolazione è prioritaria. Tutto questo prevedendo, al contempo, un maggior coordinamento tra Centro e Periferia. Per far questo occorre potenziare le risorse finanziarie e umane, formando nuove generazioni di dirigenti e di quadri.
Nuove priorità per la rete dei servizi
Per quanto riguarda la rete ospedaliera, l’aumento del numero di posti letto in terapia intensiva e subintensiva rappresenta sicuramente una priorità ma, proprio per le caratteristiche non prevedibili della pandemia, occorre ripensare l’organizzazione delle strutture ospedaliere, soprattutto per quanto riguarda l’allocazione dei posti letto, con logiche di maggior flessibilità: all’interno delle strutture sarà utile la presenza di aree utilizzabili in caso di necessità. È necessario un incremento del personale, soprattutto infermieristico, che consenta di costruire rapporti tra le diverse reti – emergenza, ospedale, territorio – ricercando un equilibrio tra professioni sanitarie.
Per quanto riguarda il potenziamento delle attività territoriali delle ASL, è fondamentale un atteggiamento proattivo, attraverso sorveglianza attiva e monitoraggio per Covid19, da parte dei Dipartimenti di Prevenzione, Medici di Medicina Generale – aggregati in rete o in gruppo, o in forme organizzative più complesse; Unità di Continuità Assistenziale (USCA), nel territorio e presso le strutture residenziali per anziani; assistenza ai pazienti in isolamento domiciliare o nelle residenze; assistenza domiciliare e territoriale alle persone vulnerabili, con malattie croniche, disabili, con problemi di salute mentale, dipendenze patologiche, non autosufficienti. Sarà di grande utilità l’introduzione, prevista dal Decreto Rilancio recentemente approvato, della nuova figura dell’infermiere di famiglia/comunità, per l’assistenza territoriale e domiciliare, all’interno di un ulteriore potenziamento delle unità di continuità assistenziale (USCA). Il potenziamento delle USCA potrà avvenire anche attraverso il reclutamento di medici ambulatoriali e assistenti sociali per la presa in carico socio sanitaria integrata.
È opportuno abbandonare anche semanticamente la suddivisione tra rete ospedaliera e rete territoriale, per approdate a una “rete di cure” basata su una concreta collaborazione interdisciplinare, interprofessionale e intersettoriale, che ricomponga la frammentazione tra i diversi sistemi di cura, ospedalieri e territoriali,
E vissero tutti felici e contenti? I pazienti non Covid
Infine, ultimo ma non di minore importanza, è opportuno pensare, fin da subito, a quei pazienti cronici, fragili, che fino a ieri riempivano le agende e i pensieri dei nostri sistemi sanitari e che, in questa fase di emergenza, sembrano essere diventati invisibili, trasparenti. Occorre garantire visite e interventi diagnostici, congelati negli ultimi due mesi, riprogrammandoli per garantire percorsi differenziati (pazienti Covid, sospetti e non Covid) e misure di sicurezza (accesso contingentato negli ambulatori, distanze, protezioni). Anche le potenzialità offerte da quei servizi pensati per curare proattivamente i pazienti cronici, e declinate in Piemonte nel Piano Regionale Cronicità approvato nel 2018, andranno utilizzate e sviluppate.
[1] Regione Piemonte, DGR n. 1-600 del 19/11/2014 “ Adeguamento della rete ospedaliera agli standard della legge 135/2012 e del Patto per la Salute 2014/16 d line di indirizzo per lo sviluppo della rete territorial e s.m.i.
[2] Regione Piemonte, DGR n. 26-1653 del 29/05/2015 “Interventi per il riordino della rete territorial in attuazione del Patto per la Salute 2014/16 e della DGR n. 1-600 del 19/11/2014 e s.m.i.”
[3] Kotter J.P. (1996), Leading Change, Boston (MA), Harvard Business School Press