a cura di Bibiana Scelfo e Sylvie Occelli (Ires Piemonte)
L’evoluzione in atto della dinamica demografica, e la conseguente modificazione dei bisogni di salute della popolazione, con una quota crescente di anziani e patologie croniche, rendono necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, soprattutto nell’ottica di rafforzare l’ambito territoriale di assistenza. L’innovazione tecnologica può contribuire a questa riorganizzazione, in particolare sostenendo lo spostamento del fulcro dell’assistenza sanitaria dall’ospedale al territorio attraverso modelli assistenziali innovativi incentrati sul cittadino e facilitando l’accesso alle prestazioni sul territorio nazionale.
La telemedicina è uno dei campi di applicazione più promettenti. Essa consente infatti di realizzare un certo numero di atti sanitari, quali visite, consulti, sorveglianza terapeutica, ecc., in una situazione in cui, grazie alle tecnologie digitali e alla possibilità di mettere in rete dati ed informazioni, paziente e operatore sanitario non sono fisicamente co-presenti.
La telemedicina, i cui esordi risalgono ad oltre 30 anni fa, ha suscitato un crescente interesse negli ultimi anni perché grazie al progresso esponenziale della tecnologia e della sua applicazione in medicina, può offrire soluzioni credibili alle situazioni cliniche reali e alle principali sfide della salute.
Le indicazioni contenute nel Piano della Sanità Digitale e in quello della Cronicità approvati nel 2018, costituiscono riferimenti importanti per lo sviluppo di questa strategia.
L’indagine sui progetti di telemedicina
Da circa tre anni l‘IRES conduce ricerche sul processo di digitalizzazione della sanità piemontese. Nel 2017, in collaborazione con l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, ha svolto una ricognizione dei progetti di Telemedicina avviati nel territorio regionale, per definirne un percorso di accreditamento che abbia come obbiettivo finale il riconoscimento di tali servizi nel sistema di remunerazione del SSR.
L’indagine condotta, a tutt’oggi prima ed unica sul territorio nazionale per livello di approfondimento, si è basata sulla somministrazione di un questionario a tutte le Aziende Sanitarie Regionali (ASR). La ricognizione si è conclusa a giugno 2017 e ha censito 45 progetti.
Un elemento innovativo di questo lavoro, è stato quello di elaborare, a corredo dell’analisi dei dati, uno strumento per fornire una chiave di lettura dello stato di realizzazione dei progetti.
È stato quindi proposto un modello che, a partire dei dati raccolti e dalla letteratura analizzata, fornisce una valutazione quantitativa del livello di maturità di ciascun progetto, consentendo di ottenere così un ranking dei progetti rilevati. Tale strumento può essere di utilità nei processi valutativi e decisionali, ed è stato restituito al committente regionale come potenziale supporto alla definizione di politiche di governo della telemedicina anche in vista di percorsi di accreditamento che ne riconoscano un inquadramento remunerativo all’interno del Sistema Sanitario Regionale.
Principali risultati
Delle 45 iniziative censite, 7 risultano in progettazione e/o in fase di realizzazione. Oltre la metà delle iniziative (24 progetti) si concentra nella provincia metropolitana (Fig.1).
Con riferimento alla classificazione della tipologia dei servizi, si rileva che il più delle volte non esiste una corrispondenza uno-a-uno tra progetto di cura e tipo servizio, un singolo progetto può contenere più servizi di telemedicina. Secondo la classificazione delle Linee di Indirizzo Ministeriali2, infatti, i servizi di telemedicina posso dividersi in diverse tipologie a seconda della prestazione che viene realizzata e degli attori coinvolti. Ad esempio il teleconsulto vede coinvolto solo il rapporto medico-medico, il telemonitoraggio il rapporto tra ospedale e/o ambulatorio con il paziente e un servizio di telemedicina specialistica, stando alle linee di indirizzo, include teleconsulto, televisita e telecooperazione sanitaria. Per questa ragione i 45 progetti regionali prevedono, nel complesso, 71 servizi (Fig. 1)
Fig. 1. Distribuzione dei servizi e dei progetti di telemedicina nelle province al 2017. La classificazione utilizzata è quella proposta nelle linee di Indirizzo Ministeriali sulla telemedicina[1]
Fonte: Elaborazione IRES su dati Assessorato Sanità Regione Piemonte
Ambito di specialità clinica: Cardiologia ed endocrinologia (diabete) sono gli ambiti di cura dove i servizi sono più diffusi (rispettivamente 9 e 5 progetti).
Il telemonitoraggio, in particolare, è maggiormente utilizzato in ambito cardiologico. Inoltre 26 progetti su 43 (il 60% circa) prevedono l’integrazione con un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) o con un trial clinico preliminare (Fig. 2)
Fig. 2. Distribuzione dei progetti per tipo prevalente di servizio e ambito di specialità, in Piemonte al 2017
Fonte: Elaborazione IRES su dati Assessorato Sanità Regione Piemonte
L’età dei progetti: La maggior parte dei progetti (68%) esiste da più di 3 anni e il 37% da più di 6, mentre circa un terzo del totale è stato avviato nell’ultimo triennio (Fig. 3).
Oltre ai dati identificativi del servizio di telemedicina, il questionario ha raccolto una serie di informazioni dettagliate rispetto alle diverse componenti di ogni servizio che consentono di descrivere lo stato dei progetti. Esse riguardano l’organizzazione del servizio (risorse, tecnologie utilizzate, aspetti medico-legali e etici), le iniziative di formazione dei pazienti e del personale e la collocazione del progetto nel piano di attività della struttura sanitaria di riferimento. Sono stati anche raccolti i giudizi sui benefici prodotti dal nuovo servizio e sulle criticità incontrate nella sua implementazione.
Aspetti tecnologici: I servizi di connessione telematica utilizzati si suddividono quasi equamente tra servizi su rete fissa, su rete wireless e su rete mobile. Circa un terzo utilizza una combinazione di servizi di rete. Molti progetti (36) prevedono misure di protezione dei dati. Un progetto su due ha sottoscritto un contratto di manutenzione e attivato delle procedure per la gestione di reclami e/o disfunzioni.
Fonti di finanziamento: Il finanziamento delle iniziative è assicurato in parti uguali da fondi pubblici (38%) e privati (40%) di breve-media durata.
Formazione/informazione: Quasi il 90% dei progetti prevede iniziative di formazione e/o di aggiornamento dei medici e degli operatori. La quota raggiunge il 100% per i progetti esistenti da oltre 7 anni. Solo 2 progetti su tre includono un impegno formativo per i pazienti e per i caregivers e in questo caso ciò è realizzato nei progetti più recenti (meno di 10 anni).
Iniziative per migliorare la qualità: Nel 75% dei casi si intende produrre evidenze per migliorare il processo di erogazione del servizio. In 11 casi il nuovo servizio è stato sottoposto a verifica da parte del comitato etico.
Benefici: quelli segnalati con maggior frequenza riguardano l’innalzamento del livello di qualità della vita del paziente (37% dei progetti), il miglioramento dell’appropriatezza e della tempestività delle cure (30%) e il rafforzamento delle capacità di operare da parte del personale sanitario (26%).
Criticità: la più frequente, riscontrata dal 40% dei rispondenti, è la mancanza del riconoscimento di una tariffa della prestazione in telemedicina, necessaria a coprirne i costi. Seguono le carenze e/o l’indisponibilità di componenti tecnologiche, fra le quali è segnalata l’insufficienza della copertura della rete telematica in alcune zone (28%) e le difficoltà di inquadramento normativo delle figure professionali coinvolte nell’erogazione del servizio (26%).
Un possibile strumento per valutare i servizi di telemedicina
Per agevolare la descrizione dello stato dei progetti, è stato elaborato uno schema di lettura che ne misura il grado di consolidamento. Nello specifico, lo schema prende spunto dal modello del livello di maturità di un progetto di telemedicina proposto in van Dyke e Schutte (2012) e cerca di applicarne le principali categorie analitiche.
Le categorie considerate nell’indagine piemontese sono: governance, tecnologia, utenti, risorse finanziarie e protocollo di lavoro. Ciascuna categoria, può avere un punteggio massimo di 100 ed è costituita da un certo numero di componenti, selezionate a partire dalle voci investigate nel questionario. Idealmente, pertanto, un progetto le cui componenti sono tutte valorizzate al massimo, avrà un punteggio di 500.
Applicando questo modello abbiamo stimato il valore medio del livello di maturità calcolato su tutto l’insieme dei progetti piemontesi che è stato di 267 su 500 (Fig. 3). Lo stesso metodo è stato applicato sui singoli progetti restituendo così una “graduatoria” per livello di maturità.
È opportuno sottolineare che il punteggio ottenuto per ciascun progetto non costituisce una valutazione di merito; ma aiuta a individuare quei servizi o quelle dimensioni all’interno di un servizio, meritevoli di attenzione specifica e di interventi che ne potenzino o ne migliorino la funzione.
Fig.3. Valutazione del grado di maturità medio dei progetti di telemedicina in Piemonte per ciascuna dimensione analizzata (punteggio massimo per ciascuna dimensione: 100)
Fonte. Elaborazione IRES su dati Assessorato Sanità Regione Piemonte, anno 2017.
Conclusioni
Il rilevamento condotto mostra che in Piemonte esiste un bagaglio di esperienze di telemedicina piuttosto ricco e vario, dal punto di vista sia degli ambiti specialistici coperti (con cardiologia ed endocrinologia ambiti privilegiati), sia dei servizi fra i quali il tele-monitoraggio come più diffuso. Una certa varietà emerge anche nel grado di maturità delle diverse iniziative, in quanto alcune tra queste esistono da più tempo e hanno avuto maggiori possibilità di stabilizzarsi. I dettagli sul ranking dei singoli progetti sono contenuti nel report, scaricabile al link riportato in calce.
Benché non esaustivo, il profilo regionale restituito dall’analisi evidenzia l’opportunità di adottare un modello di governance regionale della telemedicina, capace di declinare i servizi in relazione ai bisogni di salute espressi dai territori, ed agli indirizzi di programmazione economico-sanitaria. Si tratta di percorsi impegnativi, che meriteranno di essere affrontati alla luce delle esperienze condotte in altre realtà regionali comparabili e degli approfondimenti mirati che potranno essere realizzati presso e con la collaborazione delle ARSS piemontesi.
Bibliografia
Ministero della Salute (2012) TELEMEDICINA, Linee di Indirizzo Nazionali.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf
Occelli S., Scelfo B. (2020) Can we enable digital transition in healthcare delivery? Insights from a survey of Telemedicine Services in the Piedmont region. International Journal of E-Planning Research (in press).
van Dyke L., Schutte C.S.L. (2012) Development of a Maturity Model for Telemedicine. South African Journal of Industrial Engineering, 23, 2, 61-72.
Per approfondimenti:
Una descrizione dettagliata dell’indagine IRES sulla telemedicina è riportata nella pubblicazione al seguente link:
http://www.byterfly.eu/islandora/object/librib:929973/datastream/PDF/content/librib_929973.pdf
Parole chiave: telemedicina, sanità digitale, innovazione tecnologica, sistemi socio-tecnici.
[1] Il PDTA indica un processo medico sanitario, condiviso e sistematico, centrato sul paziente, che gestisce un problema di salute.
[1] Vedi: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf