a cura di E. Busca (Università del Piemonte Orientale), S. Caristia (Ires), P. Milazzotto (ASLTO4), Y. Longobucco (Università di Parma), P.Obbia (ASL CN1, UniTO), E. Palummeri (ALISA, Azienda Ligure Sanitaria), V. Romano (Ires)
La speranza di vita alla nascita è in continua crescita in Europa, con un incremento medio di 3 mesi all’anno. L’Italia, insieme a Spagna e Francia, sono i paesi più longevi: un neonato oggi ha una speranza di vivere in media 80 anni e più.
Tuttavia, i ritmi di crescita della longevità della popolazione non sono accompagnati da una lunga vita in buona salute (OECD and European Union, 2016). Tuttavia, i ritmi di crescita della longevità della popolazione non sono accompagnati da una lunga vita in buona salute (OECD and European Union, 2016). Infatti, se nel 2013 in Italia una donna o un uomo di 65 anni avevano la prospettiva di vivere ancora in media 22 e 19 anni rispettivamente appena 9 anni erano vissuti in buona salute (Capacci & Rinesi, 2014). Quindi, si vive più a lungo ma in cattiva salute.
Di fronte all’allungamento della vita, non sempre in buona salute, e alla crescita del numero di anziani (si stima che a livello europeo tra il 2020 e il 2040 ci sarà il massimo incremento della quota della popolazione anziana con l’invecchiamento della generazione del baby boom) (Capacci & Rinesi, 2014), diventa prioritario trovare nuove modalità di intercettazione del bisogno, del rischio e di gestione delle condizioni socio-sanitarie delle persone anziane intervenendo sull’identificazione precoce del rischio di malattia (cronica) e fragilità e la prevenzione e promozione della salute.
La fragilità è definita in ambito sanitario in diversi modi. Tra questi, diffusa è la definizione di fragilità in termini biologici, come stato di declino clinicamente rilevabile legato all’età e caratterizzato da estrema vulnerabilità della salute risultante da debolezza e rallentamento del funzionamento fisiologico, con conseguenze in termini di rischi di caduta, aumento di ricoveri, perdita dell’autonomia, disabilità, morte (WHO, 2017).
Ma la fragilità non è solo di tipo clinico- sanitario, in quanto implica anche aspetti sociali (o solo questi) che rendono l’individuo più vulnerabile anche nella salute (e nell’invecchiamento in salute). Così, in ambito europeo Sunfrail (Reference Sites Network for Prevention and Care of Frailty and Chronic Conditions in community dwelling persons of EU Countries, 2015) propone una definizione che comprende anche agli aspetti sociali e psicologici della fragilità descrivendola come uno stato dinamico, e quindi reversibile, che colpisce gli individui attraverso la perdita progressiva di una o più abilità funzionali, aumentando il rischio di eventi avversi in ambito sanitario, sociale o socio-sanitario. Le abilità funzionali che possono essere coinvolte sono di tipo fisico (ad esempio, una malattia cronica o disabilità che riduce l’autonomia dell’individuo nella gestione della vita quotidiana), psicologico/cognitivo (ad esempio, demenza senile o depressione), e sociale (ad esempio, perdita dei propri compiti sociali e isolamento). Questo approccio riconosce l’importanza di metodi integrati di prevenzione e presa in cura attraverso l’azione co-ordinata e sistemica dei servizi sanitari e sociali.
Lo strumento Sunfrail, creato da una partnership europea di progetto (Italia, Nord Irlanda, Francia, Spagna, Polonia), al fine di intercettare e prevenire la fragilità nei soggetti ultrasessantacinquenni, autosufficienti e indipendenti, è quindi uno strumento per la rilevazione del rischio di fragilità, unico nel suo genere. Si presenta come un questionario a risposta dicotomica (Sì o No) con 9 domande in ambito clinico / biologico (numero di farmaci assunti, visita del medico e perdita di peso), fisico (limitazione nei movimenti, cadute), cognitivo (riduzione della memoria) e socio-economico (solitudine, relazione sociali, sicurezza economica) che rappresentano, in caso di risposta affermativa, degli allarmi sulla possibile presenza di fragilità o rischio di fragilità (Fig. 1).
Fig. 1 – Lo Strumento Sunfrail
È pertanto uno strumento con obiettivi di identificazione del rischio di fragilità (e dei bisogni inespressi) e non di diagnosi, né di classificazione, che necessita infatti di ulteriori controlli specialistici negli ambiti (fisico, cognitivo e/o sociale) in cui l’individuo in esame risponde affermativamente: ad esempio con Valutazione Multidisciplinare o test specifici per deterioramento fisico/cognitivo in ambito medico, piuttosto che con valutazione da parte degli assistenti sociali in caso di difficoltà socio-economiche.
L’obiettivo dello strumento non è quello di misurare la fragilità (esistono già molti strumenti validati, più o meno specifici, per misurare la fragilità in generale, o nei diversi ambiti) né di stratificare la popolazione secondo qualche criterio di fragilità (identificato quanti e quali soggetti sono fragili e a quale livello), ma di attivare interventi mirati, attraverso le risorse sociali e i servizi già presenti nella comunità (e nella famiglia). L’ottica è quindi quella di avviare un percorso di prevenzione e di promozione di comportamenti salutari, in grado di rallentare il deterioramento della salute, delle abilità cognitive e sociali, durante l’invecchiamento (dieta, attività fisica, cessazione del fumo e riduzione del consumo di alcol, solo per citare quelli più importanti).
Si tratta di un questionario semplice e veloce da somministrare e può essere utilizzato da professionisti sanitari e sociali, quali assistenti sociali, farmacisti, fisioterapisti, infermieri, medici di medicina generale, operatori sociali e socio-sanitari, così come da caregiver informali (parenti, amici e vicini di casa che si prendono cura dell’anziano informalmente) e attori dell’associazionismo locale adeguatamente formati. Inoltre, può essere utile per conoscere i potenziali rischi di fragilità delle persone “fuori vista”, ovvero soggetti non noti ai servizi i cui bisogni socio-sanitari rimangono, per vari motivi, inespressi, permettendo in questo modo di aumentare l’accesso ai servizi socio-sanitari di popolazione isolate territorialmente e/o socialmente.
Sunfrail è stato sperimentato in diverse regioni europee e italiane. In Italia, Sunfrail è stato oggetto di studio (di validazione) dell’Università di Parma (articolo in pubblicazione) ed è stato utilizzato con successo in diversi contesti territoriali in cui è attiva e operante la figura professionale dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFEC): ad esempio, il progetto europeo CONSENSO, sviluppatosi parallelamente al progetto europeo Sunfrail (2015-2018), ha sperimentato l’utilizzo di questo strumento testando il modello in quattro paesi europei (Austria, Italia, Francia e Slovenia).
L’articolo illustra le potenzialità dell’utilizzo dello strumento in alcuni territori montani e rurali del Piemonte: valli dell’Alto Canavese, Asti, Novara e Verbanio-Cusio-Ossola, aree afferenti alle Case della Salute di Santhià dell’ASL VC e di Cortemilia dell’ASL CN2.
Il progetto CONSENSO
Il progetto europeo CONSENSO (COmmunity Nurse Supporting the Elderly iN a changing Society), iniziato nel 2015 e conclusosi nel 2018, aveva come obiettivo lo sviluppo di un modello di cura e assistenza che mettesse gli anziani al centro della progettazione dei servizi sanitari e sociali. Il progetto si è focalizzato sul miglioramento e la promozione delle relazioni umane e della qualità della vita, per permettere all’anziano di rimanere nel suo ambiente di vita il più a lungo possibile (domicilio e comunità), ritardando il declino dell’autonomia.
Il modello è stato testato in cinque regioni di quattro paesi europei (Carinzia in Austria, Liguria e Piemonte in Italia, Dipartimento di Var in Francia e in Slovenia) coinvolgendo 4.878 anziani (di cui 2.369 nella regione Piemonte) (Social Protection Institute of the Republic of Slovenia & ASL Città di Torino, 2018). Nelle comunità alpine selezionate la maggioranza dei partecipanti vivevano in case isolate o in gruppi di abitazioni fino a 100 abitanti. Il progetto ha sperimentato la validità di un modello di governance nel campo delle cure, prevenzione, co-ordinamento dell’assistenza e invecchiamento attivo.
Uno dei principali strumenti utilizzati attraverso il modello di CONSENSO è stato il Sunfrail. Lo strumento è stato proposto attraverso un’intervista, dagli infermieri di famiglia e di comunità (IFEC), a un largo numero di anziani residenti in Liguria, Piemonte, Austria, Francia e Slovenia, presso le proprie abitazioni, contestualmente al momento di raccolta dei dati previsto dal progetto CONSENSO. Gli infermieri sono stati dotati di un tablet e i dati sono stati inseriti su un’apposita applicazione elaborata ad hoc.
Il modello sviluppato dal progetto CONSENSO si avvale della figura dell’IFEC (16 infermieri sono stati coinvolti in Piemonte) che, con visite periodiche a domicilio (5.445 visite effettuate), ha valutato i fattori di rischio, raccolto e gestito i bisogni socio-sanitari attraverso piani individuali (1.709 piani attivati), promosso comportamenti sani e coordinato le azioni dei diversi attori coinvolti nell’assistenza e nella cura, delle loro attività e servizi. In Piemonte le attività di prevenzione hanno rappresentanto il 32,9% delle attività totali degli IFEC, di queste la quasi totalità (93,7%) erano attività di prevenzione dirette alla popolazione target mentre solo nel 3,4% dei casi si è trattato di attivazione di servizi (Social Protection Institute of the Republic of Slovenia & ASL Città di Torino, 2018).
I risultati del Progetto
In Piemonte, i partecipanti hanno dichiarato di avere per lo più problemi di salute quali ipertensione arteriosa (53%), deficit visivi (42%), iperglicemia (19%), diabete (13%)[1]; l’84,3% dei partecipanti è risultato indipendente nello svolgimento della vita quotidiana secondo le scale ADL e IADL (che misurano rispettivamente il livello di autonomia per funzioni di base e strutturali per la vita quotidiana); infine, secondo lo strumento Sunfrail, gran parte dei partecipanti riportava problemi di salute (il 76% era stato visitato dal medico e l’11% ha dichiarato una perdita di peso), di declino fisico (31% aveva ridotto la mobilità rispetto l’ultimo anno e il 17% ha dichiarato di essere caduto almeno una volta), cognitivo (25% ha avuto esperienze di perdite di memoria) e disagi di tipo socio-economico (il 21% ha dichiarato difficoltà economiche e il 6% di sentirsi solo). I bisogni individuati più diffusi erano legati alla mancanza di trasporti con conseguenze sulla socializzazione degli anziani coinvolti soprattutto nelle aree più isolate, dove spesso i soggetti riportavano problemi di mancanza di relazioni sociali informali (amici o parenti) in supporto alla gestione della quotidianità e della salute (accesso alle cure primarie, medicine, beni di prima necessità).
- Il progetto CONSENSO nelle Valli Maira e Grana. Ha coinvolto le due Valli della provincia di Cuneo (Val Maira e Grana) per un totale di 18 comuni (Acceglio, Canosio, Cartignano, Castelmagno, Celle di Macra, Elva, Marmora, Montemale di Cuneo, Monterosso Grana, Pradleves, Prazzo, Roccabruna, San Damiano Macra, Stroppo, Valgrana and Villar San Costanzo) con 6.399 abitanti (di cui il 25% con più di 65 anni). I partecipanti al progetto per la provincia di Cuneo sono stati 598 soggetti valutati con Sunfrail, presi in carico da un totale di quattro IFEC e contattati direttamente attraverso lettere, chiamate telefoniche e/o eventi pubblici. Nell’ASL CN1, in collaborazione con l’associazione ANTEAS e l’unione Montana della Val Maira, il progetto CONSENSO ha permesso di progettare un servizio di trasporti per gli anziani 5 giorni alla settimana verso supermercati, per lo svolgimento di attività salutari (gruppi di cammino) e visite mediche; 2 gruppi di cammino con 20-25 partecipanti; momenti di educazione alla dieta in collaborazione con la Struttura di Diabetologia e Endocrinologia dell’ASL CN1; un programma per l’auto-gestione della patologia cronica secondo il modello Stanford.
- Il progetto CONSENSO in provincia di Asti, Verbania e Novara. E’ stato sperimentato anche nei comuni di Asti nord e Asti sud per la provincia di Asti, Alta Val Formazza, Alta Valle Anzasca, Val Strona, Alta Val Cannobina, Alto Vergante (per la provincia Verbanio-Cusio-Ossola – VCO), e la città di Novara. In provincia di Asti due IFEC hanno preso in carico 487 anziani con più di 65 anni, cinque IFEC per 183 anziani a Novara e cinque IFEC per 1.100 anziani sopra i 65 anni per le valli del VCO.
Lo strumento Sunfrail
L’uso di Sunfrail nell’ Alto canavese (Valle Orco e Valle Sacra)
Nell’Alto Canavese, sotto la competenza dell’ASL TO4, Sunfrail è stato usato da alcuni IFEC per mappare i bisogni degli anziani di 3 comuni montani (Locana e Noasca in Valle Orco e Borgiallo in Valle Sacra), la cui popolazione (2.163 abitanti di cui il 32% con 65 anni e più) vive per lo più in case sparse e il cui accesso ai servizi sanitari avveniva principalmente attraverso il medico di medicina generale (soprattutto in Valle Orco), al fine di attivare interventi in favore alla promozione della salute e alla socializzazione, nonché strumenti per valutare e migliorare l’aderenza terapeutica. In totale, sono stati valutati con Sunfrail 168 persone.
Sul modello di CONSENSO, dopo una prima mappatura, gli interventi degli IFEC hanno riguardato il co-ordinamento e la messa in rete dei servizi formali e informali, la promozione dell’attività fisica (in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione e la UISP sono stati organizzati gruppi di cammino e interventi per l’attività fisica adattata), mentre con i servizi sociali, i medici di medicina generale e le associazioni locali hanno divulgato regolarmente attività di prevenzione e promozione della salute e di socializzazione e invecchiamento sano e attivo (es. laboratori per il rallentamento del deterioramento cognitivo).
La sperimentazione nella Casa della Salute di Santhià
L’ASL VC, in collaborazione con il Dipartimento di Medicina Traslazionale dell’Università del Piemonte Orientale, sta avviando la sperimentazione della figura dell’IFEC per la gestione della fragilità in condizioni di cronicità, e nell’ambito della prevenzione e promozione della salute in soggetti apparentemente sani. Attualmente, quattro IFEC sono stati inseriti nella Casa della Salute di Santhià, ovvero una struttura polivante che offre prestazioni sociosanitarie attraverso la continuità spaziale e funzionale dei servizi e professionisti e l’unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie attraverso la compresenza di medici di medicina generale (MMG), medici specialisti, infermieri, assistenti sociali, educatori. Sunfrail sarà utilizzato per individuare il rischio di fragilità e i bisogni inespressi della popolazione anziana residente nei comuni afferenti alla Casa della Salute intercettati nelle sale d’attesa dei MMG e in ambiti comunitari.
La sperimentazione nella Casa della Salute di Cortemilia
L’ASL CN2 di Alba sta attivando una sperimentazione all’interno dell’Interreg Italia-Francia (Alcotra PITEM PROSOL) basata sull’utilizzo di strumenti di telemedicina e dell’appartamento pedagogico al fine di formare la popolazione anziana che vive nei contesti isolati dell’Alta Langhe a gestire autonomamente la propria cronicità / condizione di fragilità, e mantenere l’autonomia di soggetti fragili ma indipendenti che faticano ad accedere ai servizi socio-sanitari e migliorarne la qualità di vita.
La sperimentazione, che avverrà nei territori annessi alla Casa della Salute di Cortemilia entro il 2021, vedrà la partecipazione degli ultrasettantenni selezionati, tra chi presenta una “lieve” fragilità secondo i criteri usati nell’ASL CN2 che fanno riferimento alla Clinical Frailty Scale (Rockwood et al., 2005), attraverso la somministrazione di Sunfrail per individuare chi è a più elevato rischio di fragilità clinico-biologico, fisico, cognitivo e/o sociale.
Conclusioni
L’invecchiamento, spesso non in salute, della popolazione, il sovraffollamento degli ospedali e delle sale d’attesa dei pronto soccorsi, l’aumento delle patologie croniche, l’aumento della popolazione con più di 80 anni e con problemi di non-autosufficienza nella gestione della propria vita quotidiana, l’impossibilità di un incremento costante delle lungo degenze ospedaliere (della popolazione anziana in quanto connesse con peggioramenti dello stato di salute e socializzazione), la forte interconnessione tra bisogni sanitari e sociali in alcuni strati delle popolazioni fragili (soprattutto di anziani), necessitano di un ripensamento dei modelli di assistenza.
Come sta accadendo anche in altri Paesi europei, in Piemonte si sta cominciando a sperimentare nuove forme di assistenza basate su modelli socio-sanitari integrati di tipo territoriale, in grado di offrire continuità delle cure e dell’assistenza sociale e agire in senso preventivo attraverso la promozione di comportamenti sani che allontanino, o rallentino, il decorso delle malattie cronico-degenerative, la perdita dell’autonomia e del funzionamento sociale nell’ età avanzata.
Sebbene gli studi sperimentali di qualità che hanno cercato di osservare la validità di Sunfrail nell’identificazione del rischio di fragilità siano ancora pochi, le sperimentazioni regionali che ad oggi si sono avvalse di questo strumento hanno riportato un certo grado di soddisfazione (negli operatori coinvolti) e successo nell’intercettazione del rischio di fragilità in aree isolate ed emarginate, la cui popolazione anziana fatica ad accedere ai servizi di cura ed è difficilmente intercettata da interventi di prevenzione e promozione della salute (come ad esempio le aree montane). Per questo Sunfrail si presenta come uno strumento con grandi potenzialità per la gestione integrata dell’assistenza socio-sanitaria, della prevenzione e della promozione dell’invecchiamento attivo e sano in contesti di emarginazione sociale e geografica.
Bibliografia
ASLTO1. (2018). Report of pilot test results in the two matched areas. Interreg Alpine Space, CONSENSO.
Capacci, G., & Rinesi, F. (2014). L’invecchiamento demografico in Italia e nell’Europa del futuro. Annali Del Dipartimento Di Metodi e Modelli per l’economia Il Territorio e La Finanza, 1(1), 75–94.
OECD and European Union. (2016). Health at a Glance : Europe 2016. State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/23056088
Reference Sites Network for Prevention and Care of Frailty and Chronic Conditions in community dwelling persons of EU Countries. (2015). Sunfrial.
Rockwood, K., Song, X., Macknight, C., Bergman, H., Hogan, D. B., Mcdowell, I., & Mitnitski, A. (2005). A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ : Canadian Medical Association Journal, 173(5), 9–13.
Social Protection Institute of the Republic of Slovenia, & ASL Città di Torino. (2018). Model care for the elderly and FCN Model validation. Interreg Alpine Space, CONSENSO.
WHO. (2017). WHO Clinical Consortium on Healthy Ageing. Topic focus: frailty and intrinsic capacity. Report of consortium meeting 1–2 December 2016 in Geneva, Switzerland. Geneva.
Per approfondimenti:
Sul progetto CONSENSO, caratteristiche e risultati d’impatto sulla salute della popolazione:
Social Protection Institute of the Republic of Slovenia and ASL Città di Torino, Interreg Alpine Space Consenso, Output: Model care for the elderly. Deliverable: FNC Model validation, Output 2.1 September 2018, scaricabile su https://www.alpine-space.eu/projects/consenso/en/results (consultato il 28/10/2019).
ASLTO1, Interreg Alpine Space Consenso, Report of pilot test results in two matched areas, Deliverable 2.2.2, November 2018, scaricabile su https://www.alpine-space.eu/projects/consenso/en/results (consultato il 28/10/2019).
Su SUNFRAIL:
Reference Sites Network for Prevention and Care of Frailty and Chronic Conditions in community dwelling persons of EU Countries, SUNFRAIL, http://www.sunfrail.eu/ (consultato il 4 novembre 2019)
[1] Sono elencate solo le condizioni di salute maggiormente diffuse tra i partecipanti (le prime 4 su 19 problemi di salute riscontrati nella popolazione partecipante). La somma delle percentuali è superiore a 100 perché lo stesso soggetto poteva riportare più di una condizione patologica/disagio sociale.